【正文】 )臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施藥事管理的相關(guān)制度，包括：藥品采購、藥事管理、藥品調(diào)配、藥品儲存、處方管理、藥品知識(zhī shi)教育等方面的內(nèi)容； 提供審核性藥品調(diào)配的活動證據(jù)； 提供臨床用藥監(jiān)督監(jiān)測活動證據(jù)。n)： 提供正確、安全貯存藥品的證據(jù)，包括：整潔的儲存環(huán)境、適宜的設(shè)施設(shè)備、消防與安全、防蚊蠅、防蟲磕鼠咬、防盜、防潮除濕等證據(jù)。,第一百八十一頁，共三百九十三頁。,(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量(zh236。,第一百七十九頁，共三百九十三頁。,第一百七十八頁，共三百九十三頁。,第一百七十七頁，共三百九十三頁。,(四)向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)(p233。,第一百七十五頁，共三百九十三頁。,(二)依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。,十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) (一)實(shí)施(sh237。,第一百七十二頁，共三百九十三頁。ngf224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施疼痛治療的臨床路徑； 規(guī)范地進(jìn)行疼痛的診療活動，準(zhǔn)確評估療效； 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。,第一百七十頁，共三百九十三頁。醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍(f224。 (四)評估康復(fù)治療效果。 ji224。ng)的操作規(guī)范； 科室的質(zhì)量與安全管理小組，定期對相關(guān)活動的必要性、有效性進(jìn)行評價，提出改進(jìn)要求。,第一百六十六頁，共三百九十三頁。ngku224。n)： 收集并執(zhí)行《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》； 醫(yī)院設(shè)置中藥房與中藥煎藥室的具體情況。,第一百六十四頁，共三百九十三頁。)護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色(t232。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》； 本醫(yī)院中醫(yī)診室設(shè)置的具體情況，包括：科別、面積、布局、設(shè)備、人員及功能與任務(wù)； 評價其滿足程度，并予以改進(jìn)。,第一百六十二頁，共三百九十三頁。 實(shí)施意見： 設(shè)立專門傳染病監(jiān)測與報(bào)告部門，負(fù)責(zé)傳染病監(jiān)測與疫情報(bào)告； 有效實(shí)施傳染病監(jiān)測與疫情報(bào)告工作。 實(shí)施意見： 為醫(yī)務(wù)人員提供安全、有效的消毒與防護(hù)措施證據(jù)，包括：各種消毒設(shè)施（環(huán)境、人員、物品(w249。 實(shí)施意見： 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置情況，評價其滿足標(biāo)準(zhǔn)的程度； 編制(biānzh236。)規(guī)范； 預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染的證據(jù)。,九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) (一)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。,(六)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。ngzh236。)設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。,(三)有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理(guǎnlǐ)，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。n chu225。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》； 重癥醫(yī)學(xué)科室建筑與布局情況，評價是否滿足要求； 重癥醫(yī)學(xué)科室設(shè)施設(shè)備情況，評價是否滿足要求； 重癥醫(yī)學(xué)科室工作人員情況，評價是否滿足要求。,第一百五十一頁，共三百九十三頁。,(八)科主任、護(hù)士長與具備(j249。)。,第一百四十九頁，共三百九十三頁。,(五)有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程(qu225。 實(shí)施意見： 患者麻醉前的知情同意，并簽署知情同意書； 麻醉活動的相關(guān)風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇的方案，應(yīng)充分與患者或家屬(jiāshǔ)進(jìn)行溝通。)/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。n)一次）對麻醉醫(yī)師的技術(shù)能力及履行職責(zé)情況進(jìn)行評價與再授權(quán)的管理。o)的治療護(hù)理措施； 提供相關(guān)活動的記錄； 醫(yī)院質(zhì)量管理部門與醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)對此項(xiàng)活動進(jìn)行有效監(jiān)管。shī)意見： 根據(jù)患者的手術(shù)特點(diǎn)，制定相關(guān)治療、護(hù)理方案，并有效實(shí)施； 有效實(shí)施手術(shù)患者的觀察與護(hù)理工作，并將相關(guān)活動記錄在病歷中。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)過程記錄制度》； 術(shù)者必須將手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中； 手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷； 提供相關(guān)(xiāngguān)活動的證據(jù)。 相關(guān)職能部門管理與監(jiān)視、評價的證據(jù)。,第一百四十一頁，共三百九十三頁。,第一百四十頁，共三百九十三頁。,第一百三十九頁，共三百九十三頁。,(二)實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄(j236。,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) (一)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制(jīzh236。nzh224。n)執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。n)醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。diǎn)的《診療規(guī)范》； 相關(guān)人員的培訓(xùn)記錄； 《診療規(guī)范》的執(zhí)行情況。)院內(nèi)與院外會診活動的管理； 完善會診記錄，并記入病歷中。 實(shí)施意見： 高級職稱醫(yī)師的職責(zé)分配； 高級醫(yī)師對每一患者治療方案的適宜性、正確性、有效性的評價記錄； 高級醫(yī)師對每一患者治療方案的評價記錄應(yīng)記入病歷中。,第一百三十一頁，共三百九十三頁。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。)醫(yī)師和護(hù)士的執(zhí)業(yè)法律資格； 實(shí)際治療、護(hù)理情況。)報(bào)告制度》； 提供相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告證據(jù)。 實(shí)施意見： 建立并實(shí)施《工作人員與患者的滿意程度調(diào)查程序》； 實(shí)施對《臨床路徑》工作人員、患者的滿意程度調(diào)查； 總結(jié)分析臨床路徑的實(shí)際情況，分析響應(yīng)因素，及時有效地改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。nɡ)路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。 實(shí)施意見： 建立并實(shí)施《臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度》； 統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目包括：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)； 相關(guān)分析與信息的使用情況。,第一百二十六頁，共三百九十三頁。 (四)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況(q237。o)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。 明確醫(yī)院相關(guān)協(xié)調(diào)部門的職責(zé)，包括：醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門、醫(yī)保部門等。,四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。r249。 實(shí)施意見： 設(shè)立醫(yī)院科研管理機(jī)構(gòu)； 科研項(xiàng)目的申請、立項(xiàng)、批準(zhǔn)與實(shí)施情況； 科研項(xiàng)目實(shí)施過程的質(zhì)量管理與過程監(jiān)控； 科研活動需要患者參與時，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并簽署知情同意書。,第一百二十一頁，共三百九十三頁。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。i)管理制度實(shí)施情況（包括分類(fēn l232。 實(shí)施意見： 醫(yī)院設(shè)置的診療科別與開展的疾病治療的項(xiàng)目； 外科手術(shù)的項(xiàng)目； 診斷（檢驗(yàn)）的項(xiàng)目； 輔助醫(yī)療項(xiàng)目與能力。 提供質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的證據(jù)。,第一百一十七頁，共三百九十三頁。n)質(zhì)量負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理理念與質(zhì)量管理原則的理解與應(yīng)用情況； 本醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的方法與效果； 糾正、預(yù)防措施和改進(jìn)措施的效果驗(yàn)證與評價證據(jù)。,第一百一十五頁，共三百九十三頁。,(四)建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩?ānqu225。,(三)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。 實(shí)施意見(y236。nyu225。n)； 建立相關(guān)部門與科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。,第一百一十頁，共三百九十三頁。,第一百零九頁，共三百九十三頁。,(三)醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)(ch237。,(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系(tǐx236。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 (一)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理(h249。,(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份(shēn fen)識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。,十、患者參與醫(yī)療安全 (一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇(xuǎnz233。n)實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院(yīyu224。d249。nchǎng)抽查工作人員對上述規(guī)定的理解程度。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行《壓瘡風(fēng)險評估與報(bào)告制度》與《壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范》； 有效實(shí)施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理措施。)流程。,第九十七頁，共三百九十三頁。nl236。,(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。opǐn)類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品(y224。opǐn)、精神藥品(y224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程》； 明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評價的方法； 工作人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)SOP文件的規(guī)定。 實(shí)施意見： 引用并執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》； 醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施包括：流水洗手、消毒設(shè)備、消毒方法與評價方式； 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置部門包括：手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、處置注射室、消毒室等。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度》； 明確規(guī)定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估的活動流程。,(二)有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。) (一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施“危急值”報(bào)告制度（包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果），并以電話形式報(bào)告“危急值”； 接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話； 接獲者必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。,第八十八頁，共三百九十三頁。,(二)在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑。ngku224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施患者唯一性與可追溯性標(biāo)識執(zhí)行情況的檢查(jiǎnch225。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室等醫(yī)療活動流程圖； 有效識別患者的身份、治療目的、治療方法及相關(guān)醫(yī)療活動； 確?；颊叩奈ㄒ恍耘c可追溯性； 有效執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接登記制度。,第八十三頁，共三百九十三頁。 現(xiàn)場查“查對制度”的執(zhí)行情況。,(二)在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。d249。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的相關(guān)制度與措施； 醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查情況； 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的不斷改進(jìn)與計(jì)劃。,第七十八頁，共三百九十三頁。,(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(qu225。shī)意見： 醫(yī)院就診、住院的環(huán)境的建筑與管理情況； 現(xiàn)場評價其清潔、舒適、安全情況。 實(shí)施意見： 醫(yī)院設(shè)立明顯、明確的就診區(qū)域與相關(guān)標(biāo)識（區(qū)域標(biāo)識、警示標(biāo)識、限制標(biāo)識與狀態(tài)標(biāo)識等）； 標(biāo)識的方式方法應(yīng)易懂、容易理解與執(zhí)行； 醫(yī)療場所的實(shí)際標(biāo)識情況。 現(xiàn)場查看實(shí)施情況。,第七十四頁，共三百九十三頁。x249。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。,七、投訴管理 (一)貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定(zhǐd236。,(五)保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))活動(hu243。n)與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。ng)應(yīng)當(dāng)有記錄。n)： 有效實(shí)施患者的自愿、知情同意（治療活動、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊用藥等）制度與原則； 提供保護(hù)患者的合法權(quán)益相關(guān)活動證據(jù)。,第六十六頁，共三百九十三頁。,第六十五頁，共三百九十三頁。,第六十四頁，共三百九十三頁。,第六十三頁，共三百九十三頁。,(四)加強(qiáng)出院患者健康教育(ji224。nzhě)病歷與相關(guān)信息，為患者(hu224。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施急診患者入院管理制度與程序； 危重患者先搶救后入院制度的實(shí)施情況； 相關(guān)病歷與活動的記錄與實(shí)際工作情況。,(二)為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序(ch233。,第五十九頁，共三百九十三頁。,(五)開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。,(四)實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范(guīf224。,(三)加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 實(shí)施意見： 編制(biānzh236。n)(試行)》的基本要求。)醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 實(shí)施意見： 編制門診各項(xiàng)管理制度與活動流程； 有效(yǒuxi224。n)，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。)患者有效就診。 實(shí)施意見： 門診的實(shí)際布局情況； 完善門診管理制度、便民措施； 縮短就醫(yī)等待時間的實(shí)際情況； 編制急危重癥患者優(yōu)先處置的制度、程序并有效執(zhí)行； 相關(guān)活動的實(shí)際運(yùn)行情況。)與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 實(shí)施意見： 編制預(yù)約診療工作制度和規(guī)范； 編制預(yù)約診療工作制度流程圖； 患者預(yù)約就診的實(shí)際情況與比例。,第四十七頁，共三百九十三頁。,一、預(yù)約診療服務(wù) (一)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。o)藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗(yàn)。shī)意見： 編制并實(shí)施科研成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵制度； 實(shí)施科研成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的實(shí)際情況； 激勵制度的實(shí)施與效果。 實(shí)施意見： 各類科研項(xiàng)目的立項(xiàng)、完成與獲獎情況； 院外科研經(jīng)費(fèi)獲得與使用情況： 針對本醫(yī)院主要疑難臨床問題采取的措施與實(shí)施效果情況。,第四十二頁，共三百九十三頁。,第四十一頁，