【正文】 3. 麻醉復(fù)蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。3. 執(zhí)行麻醉前訪視及術(shù)后隨訪制度，訪視率100%。(2) 主動(dòng)報(bào)告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報(bào)告單。3. 手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時(shí)加用抗菌藥1次。(5) 查醫(yī)務(wù)處重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進(jìn)意見(jiàn)。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。2. 各級(jí)醫(yī)師均能遵循會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理的資料。(4) 抽查2名醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。“綠色通道〞暢通。(2) 查普通門診、?？崎T診、專家門診資質(zhì)及人員結(jié)構(gòu)〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級(jí)職稱醫(yī)師出診情況〕。2. 重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合要求。〔六〕多重耐藥菌〔MDR〕醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施?！踩硲?yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物41. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。5. 醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，開(kāi)展技術(shù)工程在診療科目范圍內(nèi)。2. 實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評(píng)估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改進(jìn)措施。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度〔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等〕?！铩捕翅t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療效勞質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，職能部門追蹤過(guò)程質(zhì)量，定期評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評(píng)記錄，訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查各委員會(huì)會(huì)議記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值〞記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度?！铩捕呈中g(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),不采用口頭或 通知方式下達(dá)醫(yī)囑。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。(2) 查投訴處理流程的公示情況。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。3. 患者和其法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無(wú)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。2. 緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)〞。現(xiàn)場(chǎng)檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。查文件：(1) 預(yù)約診療工作制度。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無(wú)因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。醫(yī)院功能承當(dāng)急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機(jī)構(gòu)。短期外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無(wú)違規(guī)情況。2. 制定出診人員〔包括各級(jí)專家〕出診管理制度，特殊情況需變動(dòng)出診時(shí)間應(yīng)提前公告。 2. 門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民效勞措施并落實(shí)。(3)查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢 設(shè)置情況。急診會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位。2. 出院時(shí)給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)的知曉度，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用比例不超過(guò)醫(yī)保患者總費(fèi)用的15%。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。查文件：(1) 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄。〔四〕維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)21. 對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益的教育與培訓(xùn)?！捕惩对V處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過(guò)醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確〔姓名、性別、卡號(hào)等〕?！参濉陈毮懿块T落實(shí)督導(dǎo)職能3〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄。 查文件：(1) 手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)程序的執(zhí)行情況。5. 定期〔每年至少一次〕對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估?！　　铩捕撤婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。　〔三〕利用醫(yī)療平安信息資源改進(jìn)工作。2. 相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄。(5) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。(5) 查臨床路徑月報(bào)表。〔二〕醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開(kāi)展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批并獲得準(zhǔn)入，并進(jìn)行診療科目登記。2. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。 (2) 抽問(wèn)2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)根底知識(shí)的知曉情況。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。(2) 查院感科的督查記錄。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、?？?、專家門診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。(3) 查急診通訊裝置的完好情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)三級(jí)查房。 查文件：(1) 隨訪制度。(2) 抽查2個(gè)科室定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量記錄情況，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。(3) 抽5份病史查術(shù)中按冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，手術(shù)前向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明的同意簽署記錄。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。4. 執(zhí)行手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，將麻醉并發(fā)癥預(yù)防控制作為科室質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容?！　铩踩巢∏樵u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度。(3) 查5份手術(shù)病史中麻醉效果評(píng)定記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查復(fù)蘇室床位和設(shè)備配置。(2) 抽查5份高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉記錄。(2) 查麻醉科主任資質(zhì)。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門年度匯總分析記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況〔用藥種類、用藥時(shí)間、超時(shí)手術(shù)或大出血時(shí)抗菌藥物的使用記錄〕。2. 實(shí)施病情評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)治療方案/方案。2. 制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。查文件：(1) 會(huì)診管理制度。搶救患者須書(shū)寫(xiě)搶救記錄，書(shū)寫(xiě)符合標(biāo)準(zhǔn)。2. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評(píng)或分析記錄〔每季度1次〕?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。3. 制定門診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度，定期督查。二十二、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況。★〔四〕院感重點(diǎn)部門管理31. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。2. 自準(zhǔn)予開(kāi)展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況。 評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動(dòng)單病種檢查表評(píng)判分值。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔20分〕評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評(píng)估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的相關(guān)制度。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對(duì)輔助檢查及時(shí)性和準(zhǔn)確性的意見(jiàn)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。明確醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會(huì)協(xié)調(diào)與聯(lián)席會(huì)議制度。十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對(duì)患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。(2) 查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄?！　　捕辰ⅰ拔＜敝胆暀z驗(yàn)工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)密切結(jié)合。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔三〕保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。2. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診落實(shí)情況。 (2) 查有無(wú)無(wú)故停診，有無(wú)故停診監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)。9．無(wú)完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。依法執(zhí)業(yè)1．醫(yī)院年度校驗(yàn)合格，無(wú)暫緩校驗(yàn)的情況，無(wú)群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。(2) 了解中長(zhǎng)期復(fù)診預(yù)約及提高預(yù)約比例的措施。(2) 查醫(yī)務(wù)人員出診信息的公開(kāi)和提供咨詢 效勞的情況。查文件：(1) 控?zé)煿ぷ骷蔼?jiǎng)懲的相關(guān)制度。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點(diǎn)病種緊急救治流程與標(biāo)準(zhǔn)，流程上墻。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查效勞流程和交接情況。(4) 查現(xiàn)場(chǎng)持卡患者就診結(jié)算方式。(3) 查2 位住院患者對(duì)費(fèi)用查詢知曉情況。有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。門診“一人一診室〞，診療、檢查時(shí)有遮隔。投訴接待室有無(wú)配置完善的錄音錄像設(shè)施。2. 可選擇使用醫(yī)保卡、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識(shí)。查文件：(1) “腕帶〞識(shí)別相關(guān)制度。十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕手術(shù)平安核查與工作流程51. 制定“手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〞制度并建立工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法〞程序的知曉情況。2. 檢驗(yàn)科保存臨床“危急值〞處理記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?！　　捕持鲃?dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件鼓勵(lì)措施4建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。(2) 查2名患者對(duì)術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作方案。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和平安的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。2. 開(kāi)展“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞培訓(xùn)考核，各科室針對(duì)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開(kāi)展培訓(xùn)及考核，每年1次，培訓(xùn)考核合格率100%。(2) 查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具〞的實(shí)例。(2) 查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。(4) 查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請(qǐng)。3. 醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)須每年參加醫(yī)院感染會(huì)議或感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過(guò)10%。4. 院感科定期對(duì)醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到當(dāng)天開(kāi)單、當(dāng)天檢查、當(dāng)天報(bào)告。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)?的本院醫(yī)師擔(dān)任〔本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨(dú)立當(dāng)班〕。查文件：(1) 儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度。3. 合理檢查和平安用藥，標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法及其它特殊藥品。由主治以上醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪治療。(2) 重大手術(shù)報(bào)告審批制度