【正文】 3. 麻醉復蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。3. 執(zhí)行麻醉前訪視及術后隨訪制度，訪視率100%。(2) 主動報告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。(2) 查5份出院手術病史，離體組織病理學檢查的報告單。3. 手術超過3小時或術中出血量大于 1500 毫升時加用抗菌藥1次。(5) 查醫(yī)務處重大手術監(jiān)管記錄和改進意見。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。2. 各級醫(yī)師均能遵循會診管理的有關規(guī)定?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門協(xié)調處理的資料。(4) 抽查2名醫(yī)護人員使用各種搶救設備和掌握心肺復蘇技能。“綠色通道〞暢通。(2) 查普通門診、?？崎T診、專家門診資質及人員結構〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級職稱醫(yī)師出診情況〕。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求。〔六〕多重耐藥菌〔MDR〕醫(yī)院感染控制標準與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施?！踩硲迷焊行畔①Y源指導合理使用抗菌藥物41. 建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。5. 醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反響。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄，開展技術工程在診療科目范圍內(nèi)。2. 實施單病種質量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個單病種，進行質量和費用分析，提出改進措施。2. 有應用上述數(shù)據(jù)改進質量工作的實證。評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風險管理41. 制定醫(yī)療風險防范和控制的制度〔醫(yī)療風險識別、分析、處理和監(jiān)控等〕?！铩捕翅t(yī)療質量管理與持續(xù)改進81. 建立醫(yī)療效勞質量重點監(jiān)控指標，職能部門追蹤過程質量，定期評價，提出改進措施。(3) 根據(jù)全院性質量講評記錄，訪談5名醫(yī)護人員知曉情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進措施、督查、整改的相關記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關制度、預案及處理流程。(2) 抽查2個相關科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對5個“危急值〞記錄數(shù)值，重點是急診科、手術室、ICU。2. 制定高濃度電解質等特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法的相關規(guī)章制度?！铩捕呈中g部位識別標示管理51. 制定手術部位識別標示制度并建立工作流程。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫標準,不采用口頭或 通知方式下達醫(yī)囑。 2. 制定標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。(2) 查投訴處理流程的公示情況。(2) 抽查2位醫(yī)務人員對維護與尊重患者權益內(nèi)容和要求的知曉情況。(3) 查2名相關醫(yī)務人員對實驗性臨床醫(yī)療技術工程、制度及程序的知曉情況。3. 患者和其法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風險等有知情權，對治療措施有選擇權。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用比例。(2) 抽查5例相關病史有無康復指導的內(nèi)容。(2) 查急診首診負責制落實情況。2. 緊急救治的危重患者實行“先搶救后付費〞?，F(xiàn)場檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。查文件：(1) 預約診療工作制度。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結算關系，或取消醫(yī)保定點資格的情況。醫(yī)院功能承當急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機構。短期外來衛(wèi)生技術人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)情況。2. 制定出診人員〔包括各級專家〕出診管理制度，特殊情況需變動出診時間應提前公告。 2. 門診設導診員，有便民效勞措施并落實。(3)查控煙監(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢 設置情況。急診會診應在規(guī)定時間內(nèi)到位。2. 出院時給患方相應的康復指導，提高患者健康知識的知曉度，加強出院患者隨訪預約管理。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費工程總費用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M用的15%。(6) 查公示價格舉報、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。查文件：(1) 開展實驗性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄?！菜摹尘S護與尊重患者權益的培訓21. 對職工進行維護與尊重患者權益的教育與培訓?！捕惩对V處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。現(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準確〔姓名、性別、卡號等〕?！参濉陈毮懿块T落實督導職能3〔醫(yī)務處、護理部、門診部〕實施督導職能，有記錄。 查文件：(1) 手術平安核查、風險評估制度與工作流程。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護人員手衛(wèi)生標準程序的執(zhí)行情況。5. 定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進行評估?！　　铩捕撤婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程。　〔三〕利用醫(yī)療平安信息資源改進工作。2. 相關委員會人員構成合理，職能明確，有工作條例。查文件：(1) 質量管理部門工作制度和職責。查文件：(1) 醫(yī)療質量管理制度及更新?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室診療常規(guī)、技術操作規(guī)程學習記錄。(5) 抽考4名醫(yī)務人員核心制度知曉情況。(5) 查臨床路徑月報表?！捕翅t(yī)療技術臨床應用準入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術按規(guī)定報批并獲得準入，并進行診療科目登記。2. 制定醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度。 (2) 抽問2名醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關根底知識的知曉情況。 (2) 抽查臨床醫(yī)護人員、微生物實驗室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況。(2) 查院感科的督查記錄。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、專科、專家門診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級職稱醫(yī)師出診。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診醫(yī)務人員專業(yè)培訓考核資料。(3) 查急診通訊裝置的完好情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 現(xiàn)場考核內(nèi)、外科各1個病區(qū)三級查房。 查文件：(1) 隨訪制度。(2) 抽查2個科室定期評價手術質量記錄情況，表達持續(xù)改進。(3) 抽5份病史查術中按冰凍病理診斷結果需要調整手術方式，手術前向患者、家屬或委托人充分說明的同意簽署記錄。5. 有術后并發(fā)癥的預防措施。4. 執(zhí)行手術平安核查與風險評估制度，將麻醉并發(fā)癥預防控制作為科室質量管理重點內(nèi)容?！　铩踩巢∏樵u估和風險評估管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度。(3) 查5份手術病史中麻醉效果評定記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查復蘇室床位和設備配置。(2) 抽查5份高風險擇期手術麻醉記錄。(2) 查麻醉科主任資質。有醫(yī)療質量管理部門年度匯總分析記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院手術病史抗菌藥物使用情況〔用藥種類、用藥時間、超時手術或大出血時抗菌藥物的使用記錄〕。2. 實施病情評估與手術風險評估，制定手術治療方案/方案。2. 制定重大手術報告審批制度與流程。查文件：(1) 會診管理制度。搶救患者須書寫搶救記錄，書寫符合標準。2. 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量管理小組，有質量講評或分析記錄〔每季度1次〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診室布局、分診預檢流程及特殊感染患者隔離措施。3. 制定門診醫(yī)療文書質量管理制度，定期督查。二十二、門診管理與持續(xù)改進(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實情況?！铩菜摹吃焊兄攸c部門管理31. 手術室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等重點部門分區(qū)、布局符合院感管理要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會會議記錄。2. 自準予開展第二、三類醫(yī)療技術之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報告臨床應用情況。 評分方法：每個病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動單病種檢查表評判分值。十九、臨床路徑和單病種質量持續(xù)改進〔20分〕評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設置相應組織機構，負責制度制定、管理評估、人員培訓及組織協(xié)調等。查文件：(1) 醫(yī)療風險防范和控制的相關制度。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準確性的意見?？浦魅巍⒆o士長及具資質人員組成質量管理小組。明確醫(yī)療質量、平安管理和持續(xù)改進目標與方案，并制定各委員會協(xié)調與聯(lián)席會議制度。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導。(2) 查護理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄?！　　捕辰ⅰ拔＜敝胆暀z驗工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定?，F(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質等特殊藥品的存放、標識和特殊藥品的使用記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽考2位手術醫(yī)師對手術部位識別標示的知曉情況。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫標準情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。3. 將患者對醫(yī)務人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價密切結合。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設施。評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔三〕保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰41. 制定保護患者隱私權的相關制度和措施，醫(yī)務人員知曉并予以落實。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護與尊重患者權益的相關制度。建立信息及時變更的渠道和流程。2. 醫(yī)院對相關醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診落實情況。 (2) 查有無無故停診，有無故停診監(jiān)測統(tǒng)計指 標。9．無完全責任一級甲等醫(yī)療事故和瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務。依法執(zhí)業(yè)1．醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的情況，無群體性、組織性違規(guī)違紀事件。(2) 了解中長期復診預約及提高預約比例的措施。(2) 查醫(yī)務人員出診信息的公開和提供咨詢 效勞的情況。查文件：(1) 控煙工作及獎懲的相關制度。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點病種緊急救治流程與標準，流程上墻。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉科或轉院患者，查效勞流程和交接情況。(4) 查現(xiàn)場持卡患者就診結算方式。(3) 查2 位住院患者對費用查詢知曉情況。有實驗性臨床醫(yī)療技術操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會審定。門診“一人一診室〞，診療、檢查時有遮隔。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設施。2. 可選擇使用醫(yī)?？ā⒕驮\卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標識。查文件：(1) “腕帶〞識別相關制度。十、執(zhí)行手術平安核查，防止手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕手術平安核查與工作流程51. 制定“手術平安核查、風險評估〞制度并建立工作流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法〞程序的知曉情況。2. 檢驗科保存臨床“危急值〞處理記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關制度、預案及處理流程?！　　捕持鲃訄蟾驷t(yī)療平安〔不良〕事件鼓勵措施4建立醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施，鼓勵醫(yī)務人員主動報告。(2) 查2名患者對術前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。2. 質量管理部門制定年度工作方案。2. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和平安的核心制度，確保內(nèi)涵質量。2. 開展“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓及考核，每年1次，培訓考核合格率100%。(2) 查職能科室領導應用“質量管理改進方法及常用技術工具〞的實例。(2) 查醫(yī)院信息化建設和臨床路徑管理銜接。(2) 抽查10份手術記錄，查手術醫(yī)師手術權限的符合性。(4) 查按規(guī)定應重審的情況是否重新申請。3. 醫(yī)院感染管理科科長須每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓。每年進行現(xiàn)患率調查，院感現(xiàn)患率不超過10%。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進行督查。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到當天開單、當天檢查、當天報告。3. 加強發(fā)熱患者預檢、篩查、登記。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書?的本院醫(yī)師擔任〔本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨立當班〕。查文件：(1) 儀器設備及藥品應急調配制度。3. 合理檢查和平安用藥，標準使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細胞毒性藥、腸道外營養(yǎng)療法及其它特殊藥品。由主治以上醫(yī)師進行首次隨訪治療。(2) 重大手術報告審批制度