【正文】 救后付費〞。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，為“120急救網(wǎng)絡〞成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構、基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞。 4. 急診各部門提供全天候連續(xù)效勞?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(3) 查綠色通道標志是否清晰，運轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡〞單位。(5) 查急診全天候連續(xù)效勞情況。★〔二〕急危重癥患者就診管理51. 加強急診預檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實首診負責制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預案，定期評價處理緊急事件的反響能力。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點病種緊急救治流程與標準，流程上墻。確保搶救流程的連續(xù)性。4. 制定并落實緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機制。急診會診應在規(guī)定時間內(nèi)到位。 查文件：(1) 急診首診負責制、緊急搶救和會診相關制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預案和救治實例的相關資料。(2) 查急診首診負責制落實情況。(3) 查重點病種救治流程與標準上墻公示情況。(4) 重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關資料。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查效勞流程和交接情況。(3) 職能部門對交接制度與流程進行檢查與評估，對存在問題有整改措施和效果評價?！捕硺藴食鲈?、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應按?病歷書寫根本標準?的要求書寫并保存。2. 出院時給患方相應的康復指導，提高患者健康知識的知曉度，加強出院患者隨訪預約管理。3. 出院時患者提出需復印病歷中的客觀資料時，準予復印?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結、轉(zhuǎn) 科錄書寫標準。(2) 抽查5例相關病史有無康復指導的內(nèi)容。(3) 詢問1位當日出院患者，康復指導內(nèi)容的 知曉情況。五、醫(yī)療保險效勞和價格管理(15分)評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)保效勞管理21. 有?！布妗陈毑块T或人員負責醫(yī)保管理。2. 醫(yī)院對相關醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P醫(yī)保信息與自負費用的診療工程。4. 推進持卡〔醫(yī)?？ā⒕颖？ǖ取尘驮\實時結算，除個人應繳局部外，其余均由醫(yī)療機構和醫(yī)保機構直接結算。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復診率不超過醫(yī)保局下達指標?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無醫(yī)保管理的?！布妗陈毑块T和人員。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(3) 查病史中自費工程告知單和患方簽名。(4) 查現(xiàn)場持卡患者就診結算方式。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急復診率?！铩捕翅t(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)?？傎M用比例不超過醫(yī)保局設定的標準。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費工程總費用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M用的15%。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%。現(xiàn)場檢查：(1) 查本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費工程總費用和醫(yī)?；颊呖傎M用。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用比例。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例?！踩硟r格公示和收費管理31. 公示效勞價格：收費工程編碼、工程名稱和價格標準。建立信息及時變更的渠道和流程。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價格、費用查詢和費用明細清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單。3. 費用結算方式便捷，出院結算全年無休，倡導“先診療后結算〞。4. 聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費監(jiān)督和投訴，公示價格舉報和效勞監(jiān)督 。物價員提供咨詢效勞?，F(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。(2) 查醫(yī)藥價格及費用查詢效勞，費用明細清單〔 “一日清〞賬單〕。(3) 查2 位住院患者對費用查詢知曉情況。(4) 查出院結算全年無休具體措施。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。(6) 查公示價格舉報、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。六、維護患者的合法權益(15分)評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕患方的知情權和選擇權51. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應有權利和義務。2. 制定維護與尊重患者權益的效勞標準與措施。3. 患者和其法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風險等有知情權，對治療措施有選擇權。在手術或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。4. 將維護患方權益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護與尊重患者權益的相關制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務等。(2) 詢問1位患者知情選擇權的知曉情況。(3) 抽查5例相關病史的知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護患方權益的內(nèi)容，包括測評結果和改進措施?！捕硨嶒炐耘R床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對象的實驗性臨床醫(yī)療，嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關管理制度和程序。2. 建立倫理委員會，有實驗性臨床醫(yī)療技術操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會審定。有實驗性臨床醫(yī)療技術操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會審定。 3. 對醫(yī)務人員進行相關制度和目錄的培訓，醫(yī)務人員知曉相關規(guī)定。4. 遵循自愿免費原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進行臨床試驗，并保護患者隱私。查文件：(1) 開展實驗性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查倫理委員會審查記錄。(2) 查相關病史5例，有無責任者簽名和知情同意書。(3) 查2名相關醫(yī)務人員對實驗性臨床醫(yī)療技術工程、制度及程序的知曉情況。(4) 查開展實驗性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗〕患者書面同意書。(5) 查有無保護患者隱私的相關措施。評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔三〕保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰41. 制定保護患者隱私權的相關制度和措施，醫(yī)務人員知曉并予以落實。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。3. 對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰的相關制度，相關員工應知曉并予以落實。查文件：(1) 保護患者隱私權的相關制度。(2) 尊重民族風俗習慣及宗教信仰相關制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有否保護隱私措施。門診“一人一診室〞，診療、檢查時有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落實情況。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風俗習慣〔如飲食習慣等〕措施的落實情況。〔四〕維護與尊重患者權益的培訓21. 對職工進行維護與尊重患者權益的教育與培訓。2. 職工對維護與尊重患者權益有充分認識?，F(xiàn)場檢查：(1) 查對職工進行維護患方權益培訓的相關資料。(2) 抽查2位醫(yī)務人員對維護與尊重患者權益內(nèi)容和要求的知曉情況。七、加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關系(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案，落實?醫(yī)院投訴管理方法?，實行“首訴負責制〞。2. 設專職接待部門及專職人員，職責明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設施。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復。對投訴問題及時反響并跟蹤整改落實情況。4. 配合推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方〞調(diào)解機制。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設施。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時性，整改意見和追蹤落實情況。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機制的實施情況。〔二〕投訴處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、 、信箱和上級部門投訴 。現(xiàn)場檢查：(1) 查投訴 、信箱及上級部門投訴 的公示部位。(2) 查投訴處理流程的公示情況?！踩惩对V分析和整改61. 對投訴事件進行定期分析。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。3. 將患者對醫(yī)務人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價密切結合。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重大投訴事件評價、處理、分析、反響和改進的資料。(2) 查投訴檔案的完整性。(3) 查投訴與醫(yī)務人員績效考核的相關資料。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報情況。第二局部 患者平安目標〔100分〕八、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分〔一〕對患者施行唯一標識管理41. 制定對門診和住院患者身份標識的相關制度。2. 可選擇使用醫(yī)保卡、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標識。3. 逐步推進使用條形碼管理。查文件：(1) 患者身份識別相關制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準確〔姓名、性別、卡號等〕。抽查門診放射、生化檢驗、核醫(yī)學檢查條形碼使用情況?！　　铩捕硣栏駡?zhí)行查對制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴格執(zhí)行各類查對制度，準確識別患者身份。 2. 制定標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。3. 手術或有創(chuàng)診療活動前，嚴格查對，確保手術患者、部位和術式正確，并讓患者〔意識清醒狀態(tài)下〕或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔三〕完善關鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄。〔產(chǎn)房與新生兒室/科；手術/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術室、ICU 之間〕。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄?！铩菜摹场巴髱Ж曌R別標示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識別標示的相關制度。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術室、急診搶救室患者及意識不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶〞。查文件：(1) “腕帶〞識別相關制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶〞使用情況。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶〞標示知曉情況。〔五〕職能部門落實督導職能3〔醫(yī)務處、護理部、門診部〕實施督導職能，有記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導記錄和對督導結果進行分析的資料。九、建立醫(yī)護人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分〔一〕常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫標準,不采用口頭或 通知方式下達醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否標準。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫標準情況。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標準執(zhí)行情況的分析資料?！　　铩捕臣蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，醫(yī)師方可口頭下達臨時醫(yī)囑。護士接口頭臨時醫(yī)囑后，應完整復述并得醫(yī)生確認，執(zhí)行時實施雙人核查。2. 搶救結束后醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)醫(yī)師和護士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。(2) 查2份相關病史的記錄是否標準。十、執(zhí)行手術平安核查，防止手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕手術平安核查與工作流程5