【正文】 救后付費(fèi)〞。3. 與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞。 4. 急診各部門提供全天候連續(xù)效勞。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(3) 查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時(shí)間。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞單位。(5) 查急診全天候連續(xù)效勞情況。★〔二〕急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評(píng)價(jià)處理緊急事件的反響能力。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點(diǎn)病種緊急救治流程與標(biāo)準(zhǔn)，流程上墻。確保搶救流程的連續(xù)性。4. 制定并落實(shí)緊急搶救和會(huì)診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。急診會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會(huì)診相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實(shí)例的相關(guān)資料。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與標(biāo)準(zhǔn)上墻公示情況。(4) 重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進(jìn)效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查效勞流程和交接情況。(3) 職能部門對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問題有整改措施和效果評(píng)價(jià)。〔二〕標(biāo)準(zhǔn)出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求書寫并保存。2. 出院時(shí)給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)的知曉度，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理。3. 出院時(shí)患者提出需復(fù)印病歷中的客觀資料時(shí)，準(zhǔn)予復(fù)印?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn) 科錄書寫標(biāo)準(zhǔn)。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。(3) 詢問1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況。五、醫(yī)療保險(xiǎn)效勞和價(jià)格管理(15分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)保效勞管理21. 有?！布妗陈毑块T或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。2. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。3. 告知醫(yī)保患者及家屬相關(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療工程。4. 推進(jìn)持卡〔醫(yī)?？ā⒕颖？ǖ取尘驮\實(shí)時(shí)結(jié)算，除個(gè)人應(yīng)繳局部外，其余均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無醫(yī)保管理的?！布妗陈毑块T和人員。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(3) 查病史中自費(fèi)工程告知單和患方簽名。(4) 查現(xiàn)場(chǎng)持卡患者就診結(jié)算方式。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急復(fù)診率?！铩捕翅t(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用占醫(yī)?？傎M(fèi)用比例不超過醫(yī)保局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用比例不超過醫(yī)保患者總費(fèi)用的15%。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用和醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。〔三〕價(jià)格公示和收費(fèi)管理31. 公示效勞價(jià)格：收費(fèi)工程編碼、工程名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，倡導(dǎo)“先診療后結(jié)算〞。4. 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，接受對(duì)醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和效勞監(jiān)督 。物價(jià)員提供咨詢效勞。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢效勞，費(fèi)用明細(xì)清單〔 “一日清〞賬單〕。(3) 查2 位住院患者對(duì)費(fèi)用查詢知曉情況。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(5) 查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。六、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕患方的知情權(quán)和選擇權(quán)51. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的效勞標(biāo)準(zhǔn)與措施。3. 患者和其法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)。在手術(shù)或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測(cè)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。〔二〕實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。2. 建立倫理委員會(huì)，有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。 3. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度和目錄的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)定。4. 遵循自愿免費(fèi)原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并保護(hù)患者隱私。查文件：(1) 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查倫理委員會(huì)審查記錄。(2) 查相關(guān)病史5例，有無責(zé)任者簽名和知情同意書。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。(4) 查開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗(yàn)〕患者書面同意書。(5) 查有無保護(hù)患者隱私的相關(guān)措施。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔三〕保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。3. 對(duì)患者疾病信息及其他個(gè)人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。門診“一人一診室〞，診療、檢查時(shí)有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況。(3) 現(xiàn)場(chǎng)詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣〔如飲食習(xí)慣等〕措施的落實(shí)情況?！菜摹尘S護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)21. 對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益的教育與培訓(xùn)。2. 職工對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益培訓(xùn)的相關(guān)資料。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。七、加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系(12分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。對(duì)投訴問題及時(shí)反響并跟蹤整改落實(shí)情況。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方〞調(diào)解機(jī)制。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責(zé)。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時(shí)性，整改意見和追蹤落實(shí)情況。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況?！捕惩对V處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、 、信箱和上級(jí)部門投訴 ?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查投訴 、信箱及上級(jí)部門投訴 的公示部位。(2) 查投訴處理流程的公示情況?！踩惩对V分析和整改61. 對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)密切結(jié)合。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重大投訴事件評(píng)價(jià)、處理、分析、反響和改進(jìn)的資料。(2) 查投訴檔案的完整性。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的相關(guān)資料。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。第二局部 患者平安目標(biāo)〔100分〕八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)門診和住院患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。2. 可選擇使用醫(yī)保卡、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識(shí)。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理。查文件：(1) 患者身份識(shí)別相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確〔姓名、性別、卡號(hào)等〕。抽查門診放射、生化檢驗(yàn)、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況。　　★〔二〕嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者〔意識(shí)清醒狀態(tài)下〕或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對(duì)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。(2) 抽查2個(gè)科室/部門查對(duì)制度執(zhí)行情況。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔三〕完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識(shí)別管理程序與記錄。〔產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間〕。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄?！铩菜摹场巴髱Ж曌R(shí)別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識(shí)別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識(shí)不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶〞。查文件：(1) “腕帶〞識(shí)別相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例患者“腕帶〞使用情況。(2) 現(xiàn)場(chǎng)詢問2位員工對(duì)使用“腕帶〞標(biāo)示知曉情況。〔五〕職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能3〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。九、建立醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫標(biāo)準(zhǔn),不采用口頭或 通知方式下達(dá)醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)2例查房時(shí)下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否標(biāo)準(zhǔn)。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)情況。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的分析資料。　　★〔二〕急危重癥患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否標(biāo)準(zhǔn)。十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕手術(shù)平安核查與工作流程5