【正文】 術(shù)風(fēng)險評估〞制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)平安核查工程填寫完整。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．4．1按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施標(biāo)準(zhǔn)。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【Ａ】符合“Ｂ〞，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．職能部門有對標(biāo)準(zhǔn)洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．5．1對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識〞3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆隆糠稀埃猫暎⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識〞，符合率100%。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)實施發(fā)藥，確保給藥平安。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！荆痢糠稀埃篓?，并正確執(zhí)行核對程序到達(dá)100%。六、臨床“危急值〞報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門〔含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值〞工程表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃猫?，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。【Ａ】符合“Ｂ〞，并職能部門定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進(jìn)行評估。3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程。〔★〕【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值〞。2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃猫暎⑿畔⑾到y(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃篓暎⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．7．1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．1．1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%?！荆痢糠稀埃篓?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！荆谩坑谢颊叩?、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者平安。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改良措施