【正文】 安隱患定期檢查分析和講評，每季度至少1次。查文件：(1) 醫(yī)療風險防范和控制的相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓方案和記錄。(2) 查醫(yī)療平安分析講評記錄。〔五〕質(zhì)量與平安教育51. 醫(yī)院與科室領導接受全面質(zhì)量管理的培訓，參與質(zhì)量改進活動。2. 院領導定期向全院管理骨干通報質(zhì)量與平安管理評估分析情況，至少每月1次。3. 新進人員的崗前培訓內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通等，合格前方可上崗。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領導接受質(zhì)量管理培訓或教育相關(guān)資料。(2) 查職能科室領導應用“質(zhì)量管理改進方法及常用技術(shù)工具〞的實例。(3) 查院周會記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進內(nèi)容。(4) 查新進人員崗前培訓資料。(5) 抽考4名醫(yī)務人員核心制度知曉情況。(6) 查多部門參與質(zhì)量改進工程的實證?！擦辰⑨t(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫51. 職能部門監(jiān)控下述工程，有相關(guān)記錄：〔1〕合理用藥；〔2〕合理用血；〔3〕圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；〔4〕醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；〔5〕病案質(zhì)量；〔6〕醫(yī)療糾紛處理；〔7〕醫(yī)療護理過失。2. 有應用上述數(shù)據(jù)改進質(zhì)量工作的實證。現(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門監(jiān)控相關(guān)工程的資料。(2) 查應用監(jiān)控數(shù)據(jù), 改進質(zhì)量工作的實證。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進〔20分〕評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設置相應組織機構(gòu)，負責制度制定、管理評估、人員培訓及組織協(xié)調(diào)等。2. 科室成立實施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓，負責質(zhì)量控制、反響分析和定期評估等。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設相銜接。4. 逐步增加試點專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，有橫向與縱向比擬，并持續(xù)改進。查文件：(1) 領導小組、實施小組組成的相關(guān)文件。(2) 科室相關(guān)制度和試點病種相關(guān)文件?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。(2) 查醫(yī)院信息化建設和臨床路徑管理銜接。(3) 查試點專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟學分析報告。(4) 查自評工作和培訓記錄。(5) 查臨床路徑月報表。(6) 查試點工作持續(xù)改進、整改措施等資料。〔二〕單病種管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。2. 實施單病種質(zhì)量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個單病種，進行質(zhì)量和費用分析，提出改進措施。查文件：(1) 單病種診療標準?，F(xiàn)場檢查：〔6個單病種，每個病種1分〕(1) 急性心肌梗死〔ICD10 ，〕；(2) 心力衰竭〔ICD10 I50〕；(3) 肺炎住院 成人〔ICD10 J13J15，J18〕；(4) 腦梗死〔ICD10 I63〕；(5) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕；(6) 冠狀動脈旁路移植術(shù)〔ICD 9CM3 〕。 評分方法：每個病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動單病種檢查表評判分值。查質(zhì)量和費用分析及改進措施記錄。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕手術(shù)分級管理201. 依據(jù)手術(shù)分級標準制定手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)制度，設置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評組織。2. 建立手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制，實施動態(tài)、長效管理。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。查文件(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織?，F(xiàn)場檢查(1) 抽查3個科室醫(yī)師分級手術(shù)準入的審核記錄和公示情況。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)的相關(guān)資料。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單?！捕翅t(yī)療技術(shù)臨床應用準入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報批并獲得準入，并進行診療科目登記。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務和技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實施嚴格管理?，F(xiàn)場檢查：(1) 查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準并執(zhí)業(yè)登記。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，開展技術(shù)工程在診療科目范圍內(nèi)。(3) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)的管理資料?！踩翅t(yī)療技術(shù)管理51. 制定醫(yī)療技術(shù)分級管理制度，定期對醫(yī)療技術(shù)進行平安性、有效性和合理應用評估。2. 自準予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報告臨床應用情況。3. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報告。4. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法?第四十四條規(guī)定情形的，立即報告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度?，F(xiàn)場檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應用報告資料，報告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應癥等。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度查醫(yī)療技術(shù)的平安性、有效性和合理應用情況的評估資料。(3) 查按規(guī)定應停止應用的情況是否立即停止并報告。(4) 查按規(guī)定應重審的情況是否重新申請。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(30分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設立醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議〔每年至少2次〕，對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改進措施。2. 制定醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度。3. 評審周期內(nèi), 醫(yī)院感染管理工作無被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件。4. 醫(yī)院感染管理科獨立設置，每250張開放床位配備1名專職人員。5. 醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反響。查文件：(1) 成立院感管理委員會文件、工作條例。(2) 院感管理部門規(guī)章制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會會議記錄。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關(guān)內(nèi)容知曉程度。(2) 評審周期內(nèi)發(fā)生被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件，該項分值全扣。(3) 查醫(yī)院感染管理科的設置和人員配置。(4) 查醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反響的資料?！　捕翅t(yī)院感染防控知識培訓與教育41. 有院感培訓方案，每年至少開展1次全院培訓，培訓內(nèi)容符合本院工作要求。2. 醫(yī)務人員掌握院感相關(guān)知識與技能。3. 醫(yī)院感染管理科科長須每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓。4. 專職人員和重點部門〔手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室、口腔科〕護士長參加感染控制專業(yè)知識培訓，并獲證書?，F(xiàn)場檢查：(1) 查當年院感培訓方案和培訓記錄。 (2) 抽問2名醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關(guān)根底知識的知曉情況。(3) 查上年度科長參加院感會議或崗位培訓的相關(guān)資料。(4) 查醫(yī)院感染管理科專職人員和重點部門護士長參加專業(yè)知識培訓的證書?！踩硲迷焊行畔①Y源指導合理使用抗菌藥物41. 建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。2. 監(jiān)測本院各重點部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反響?，F(xiàn)場檢查：(1) 查細菌耐藥監(jiān)測與預警反響資料〔前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率〕?！铩菜摹吃焊兄攸c部門管理31. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等重點部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重點部門分區(qū)、布局。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染爆發(fā)風險控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管導管相關(guān)血行感染的控制措施并實施。2. 制定院感爆發(fā)報告制度、處置預案，醫(yī)務人員、院感管理人員和主管院長掌握院感爆發(fā)報告程序。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設施符合要求，開展目標性監(jiān)測。每年進行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。4. 針對本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與控制措施。現(xiàn)場檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。 (2) 抽查臨床醫(yī)護人員、微生物實驗室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設施，上年度院感現(xiàn)患率調(diào)查情況的資料。(4) 查院感科是否針對本院院感的問題采取必要措施與監(jiān)測，及時總結(jié)與反響?！擦扯嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制標準與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。2. 及時總結(jié)細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反響。3. 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓?，F(xiàn)場檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實情況。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測反響資料。(3) 查預防多重耐藥菌感染的培訓記錄。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標識和防控措施落實情況。〔七〕醫(yī)療廢物處置管理31. 制定醫(yī)療廢物管理制度。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點標識清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進行督查。查文件：(1) 醫(yī)療廢物管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物暫存點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求。(2) 查院感科的督查記錄。★〔八〕消毒隔離管理31. 消毒工作符合?醫(yī)院消毒技術(shù)標準?的要求，隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標準?的要求。醫(yī)務人員正確使用消毒和防護用品。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2名醫(yī)務人員對消毒隔離工作標準及正確使用消毒和防護用品的知曉情況。(2) 查重點部門消毒隔離設施與工作標準。二十二、門診管理與持續(xù)改進(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜。3. 縮短醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像等報告時限。鼓勵用 、網(wǎng)絡、短信告知患者檢查結(jié)果。4. 有咨詢效勞臺、便民效勞中心和預約中心，各窗口效勞標示清晰，有專人效勞。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及效勞實施情況。(2) 查掛號、劃價、收費、取藥、采血等效勞窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應，可否及時調(diào)整。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到當天開單、當天檢查、當天報告。(4) 查咨詢效勞臺等相應便民措施?！　捕抽T診科室設置和醫(yī)師配置51. 門診科室設置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、?？啤＜议T診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級職稱醫(yī)師出診。2. 日均門急診人次與開放床位之比≥3:1。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診科室設置。(2) 查普通門診、?？崎T診、專家門診資質(zhì)及人員結(jié)構(gòu)〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級職稱醫(yī)師出診情況〕。★〔三〕門診質(zhì)量管理51. 門診各項規(guī)章制度齊全， 崗位職責明確。2. 普通門診、?？崎T診、專家門診分工明確，落實首診負責制。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診首診負責制督查的相關(guān)記錄。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。(3) 查5份門診病史的書寫標準情況。〔四〕傳染病預檢分診管理41. 制定傳染病預檢、分診制度，并嚴格予以執(zhí)行。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設置，有專用診療場所。3. 加強發(fā)熱患者預檢、篩查、登記。查文件：(1) 傳染病預檢、分診制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨立設置和流程。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料。二十三、急診管理與持續(xù)改進(25分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕科室設置和布局51. 急診科獨立設置，布局符合衛(wèi)生部?急診科建設與管理指南〔試行〕?的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。2. 急診搶救與檢查半徑距離短，手術(shù)室、ICU等院內(nèi)緊急救治通道標識明顯。“綠色通道〞暢通。3. 設置急診搶救室、急診手術(shù)室和重癥監(jiān)護室。搶救室每床面積不少于12平方米?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診室布局、分診預檢流程及特殊感染患者隔離措施。(2) 查綠色通道標識和暢通情況。(3) 查急診搶救室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護室設置和布局?！　铩捕橙藛T資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務人員經(jīng)專業(yè)培訓，到達?急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求?，有考核記錄。2. 科主任具副高以上職稱,護士長具主管護師以上職稱和 2 年以上急診護理工作經(jīng)驗。3. 急診科醫(yī)師、護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。固定的醫(yī)師/護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護士人數(shù)的75%。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書?的本院醫(yī)