【正文】 2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。(3) 護(hù)理部對(duì)發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標(biāo)識(shí)及告知記錄。4. 護(hù)理部定期檢查科室對(duì)跌倒/墜床防范措施落實(shí)情況，并有記錄。 2. 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)識(shí)，制定防范措施。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)?、血常?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、心肌損傷標(biāo)記等。(4) 抽查2名檢驗(yàn)人員對(duì) “危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉情況。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值”記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。查文件：(1) “危急值”報(bào)告制度。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。2. 檢驗(yàn)科保存“危急值”處理記錄。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對(duì)制度，抽查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序是否規(guī)范。2. 給藥時(shí)（口服藥、注射用藥）加強(qiáng)核對(duì)，確保安全。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識(shí)。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例?！　。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測(cè)管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施?！?十、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。(2) 詢問2位患者參與情況。查文件：(1) 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度。（二）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。3. 醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄。九、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度并建立工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)2例查房時(shí)下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達(dá)醫(yī)囑?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。(2) 詢問2位員工對(duì)使用“腕帶”知曉情況。查文件：(1) “腕帶”識(shí)別相關(guān)制度。3（四）“腕帶”識(shí)別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的相關(guān)制度。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。(2) 抽查2個(gè)科室/部門查對(duì)制度執(zhí)行情況。查文件：(1) 醫(yī)院查對(duì)制度。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號(hào)等）。2. 選擇使用醫(yī)保卡、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識(shí)。(5) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重大投訴事件評(píng)價(jià)、處理、分析、反饋和改進(jìn)的資料。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)掛鉤。3（三）投訴分析和整改71. 對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的培訓(xùn)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查投訴電話、信箱及上級(jí)部門投訴電話的公示部位，投訴處理流程的公示情況。5（二）投訴處理流程與公示31. 建立方便患者的投訴處理流程，落實(shí)首訴負(fù)責(zé)制。(3) 查5例投訴記錄：處置的及時(shí)性、整改意見和追蹤落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查專職部門和專職人員崗位職責(zé)。查文件：(1) 投訴管理制度。對(duì)投訴問題及時(shí)整改落實(shí)。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。4六、加強(qiáng)投訴管理，推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解(15分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）投訴管理51. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益和醫(yī)患溝通培訓(xùn)的相關(guān)資料。5（三）維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)41. 對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益和醫(yī)患溝通的教育與培訓(xùn)。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。3. 對(duì)患者疾病信息及其他個(gè)人信息有保密措施。6（二）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰51. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。3. 患者與法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)。5五、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)61. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。(5) 查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。(3) 查2 位住院患者對(duì)費(fèi)用查詢知曉情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。4. 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，接受對(duì)醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和服務(wù)監(jiān)督電話。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查本市醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用和醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用比例不超過醫(yī)保患者總費(fèi)用的15%。(4) 現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)保憑證核驗(yàn)情況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)記錄冊(cè)記錄情況。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。4. 按照醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)保憑證，執(zhí)行代配藥制度和記錄門診就醫(yī)冊(cè)。2. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。(3) 詢問1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查出院、轉(zhuǎn)科病史，出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科錄書 寫規(guī)范。2. 出院時(shí)給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)的知曉度。(2) 職能部門對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查、評(píng)估、整改措施和效果評(píng)價(jià)的資料。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷資料交接的完整與及時(shí)，保證診療過程的連續(xù)性。三、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程51. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，改進(jìn)服務(wù)流程，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。(4) 查重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會(huì)診相關(guān)制度。4. 制定并落實(shí)會(huì)診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評(píng)價(jià)處理緊急事件的反應(yīng)能力。(5) 查急診與與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)資料。(3) 查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時(shí)間,是否有救護(hù)車擔(dān)架床壓床現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤危重患者，查就診流程及連貫一體的急診綠色通道運(yùn)行體系。4. 救護(hù)車到達(dá)后及時(shí)接車，妥善安置病人，不扣留救護(hù)車擔(dān)架床，確保救護(hù)車快速離院。2. 緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)”。(3) 查醫(yī)院內(nèi)控?zé)熜Ч同F(xiàn)場(chǎng)勸阻情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識(shí)。做到室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味。2. 開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?5) 查節(jié)假日門診開設(shè)情況。(3) 查便民相關(guān)舉措和落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程。3. 對(duì)高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。5（二）連貫醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)便民措施51. 患者從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的服務(wù)，制定轉(zhuǎn)運(yùn)制定及流程，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。(2) 查公開醫(yī)務(wù)人員出診信息、提供咨詢服務(wù)及信息更新情況。3. 合理調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。第三類指標(biāo) 基本標(biāo)準(zhǔn)（1000分）第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理（80分） 一、優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施 (15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）優(yōu)化門診流程，縮短候診時(shí)間51. 優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時(shí)間，有患者就診服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?！?．無完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)漏報(bào)重、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況?！?．實(shí)施患者安全目標(biāo)，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報(bào)或處罰的重大安全事故?！?．甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)備，藥品和植入性醫(yī)療器材的使用符合相關(guān)部門的要求，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。短期外來衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)情況?！?．醫(yī)院向社會(huì)提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況?！?．在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對(duì)外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度≥85%?！?．執(zhí)行政府指令，對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)。?3．承擔(dān)區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)?！提t(yī)院公益性1．執(zhí)行國(guó)家基本藥品制度，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。√醫(yī)院功能承擔(dān)常見病和多發(fā)病的診療任務(wù)，并提供預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)。通過評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院總體管理水平不斷提升，醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到以評(píng)促建，以評(píng)促改的目的。客觀真實(shí)的滿意度測(cè)評(píng)，是醫(yī)院自我改進(jìn)，提高管理水平的重要途徑。（九） 滿意度測(cè)評(píng)是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。（八） 質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。應(yīng)急管理既針對(duì)社會(huì)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對(duì)院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。涉及醫(yī)療安全的標(biāo)準(zhǔn)，不僅集中反映在醫(yī)療安全條文之中，也可見于各相關(guān)條文之中。（六） 醫(yī)療安全是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識(shí)、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。評(píng)審十分重視記錄資料所提供的信息的真實(shí)性和完整性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。（四） 記錄是客觀反映診療過程、醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。規(guī)章制度是否齊全，是否得到有效落實(shí)和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理運(yùn)行狀況的重要指標(biāo)。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和目標(biāo)等。（二） 規(guī)劃、計(jì)劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運(yùn)行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。第二、三、四類指標(biāo)同時(shí)達(dá)到合格線以上的，方可被評(píng)為二級(jí)乙等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。第六部分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，暫不計(jì)分。第三類指標(biāo)為基本標(biāo)準(zhǔn)，包括六個(gè)部分，分別為改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理及醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。第一類指標(biāo)為必備標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院評(píng)審的必備條件，主要反映醫(yī)院的功能定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等情況，共19條，被評(píng)審醫(yī)院必須逐條通過。上海市二級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心說 明為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的精神，依據(jù)原衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，參照《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》，結(jié)合上海實(shí)際制定《上海市二級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》。本標(biāo)準(zhǔn)共有四類指標(biāo)。第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要反映醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)任務(wù)與效率、人員結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置以及科研教學(xué)基本能力，共計(jì)100分，合格線為75分。其中第一至第五部分，共計(jì)1000分，合格線為850分。第四類指標(biāo)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，共計(jì)125分，合格線為75分（折合百分制為60分）。《標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)名詞解釋（一） 依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)院運(yùn)行必須以國(guó)家和地