【正文】 作條例。(3) 詢問2位患者是否知曉可向藥學(xué)人員詢問安全用藥的情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用參與的知曉情況。 　?。ǘ┲鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療質(zhì)量安全工作計劃和具體改進措施、督查、整改的相關(guān)記錄。對重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件進行原因分析?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷激勵措施的落實情況?！　。ǘ┲鲃訄蟾驷t(yī)療質(zhì)量安全事件激勵措施4，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對報告途徑的知曉情況。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷相關(guān)制度。　　十五、主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度與流程。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者壓瘡風險評估記錄，護理措施和記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。2. 制定壓瘡診療及護理規(guī)程。(3) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標識及告知記錄。4. 護理部定期檢查科室對跌倒/墜床防范措施落實情況，并有記錄。 2. 對有跌倒/墜床風險的患者，使用警示標識，制定防范措施。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、血常規(guī)項目、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌損傷標記等。(4) 抽查2名檢驗人員對 “危急值”檢驗項目及內(nèi)容的知曉情況。(2) 抽查2個相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對5個“危急值”記錄數(shù)值，重點是急診科、手術(shù)室、ICU。查文件：(1) “危急值”報告制度。4. 醫(yī)護人員接 “危急值”報告，進行復(fù)述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。2. 檢驗科保存“危急值”處理記錄。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，抽查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否規(guī)范。2. 給藥時（口服藥、注射用藥）加強核對，確保安全。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容，提供典型案例。　?。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋?，F(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。(2) 詢問2位患者參與情況。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標示制度。（二）手術(shù)部位識別標示管理51. 制定手術(shù)部位識別標示制度并建立工作流程。現(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。3. 醫(yī)務(wù)科和護理部實施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容/案例的記錄。十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風險評估”制度并建立工作流程。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)醫(yī)師和護士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。護士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認，執(zhí)行時實施雙人核查。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達醫(yī)囑。現(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進行分析的資料。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標示知曉情況。查文件：(1) “腕帶”識別相關(guān)制度。（四）“腕帶”識別標示管理41. 制定使用“腕帶”作為識別標示的相關(guān)制度。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度。 2. 制定標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。(2) 抽查門診放射、生化檢驗、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況。查文件：(1) 患者身份識別相關(guān)制度。2. 選擇使用醫(yī)?？?、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標識。(5) 查醫(yī)療糾紛信息上報情況。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績效考核的相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重大投訴事件評價、處理、分析、反饋和改進的資料。3. 將患者對醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價掛鉤。（三）投訴分析和整改61. 對投訴事件進行定期分析，對全體員工進行糾紛防范及處理的培訓(xùn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查投訴電話、信箱及上級部門投訴電話的公示部位，投訴處理流程的公示情況。（二）投訴處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程，落實首訴負責制。(3) 查5例投訴記錄：處置的及時性、整改意見和追蹤落實情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查專職部門和專職人員崗位職責。查文件：(1) 投訴管理制度。對投訴問題及時整改落實。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。七、加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解(12分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首訴負責制”?，F(xiàn)場檢查：(1) 查對職工進行維護患方權(quán)益和醫(yī)患溝通培訓(xùn)的相關(guān)資料。（三）維護與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)41. 對職工進行維護與尊重患者權(quán)益和醫(yī)患溝通的教育與培訓(xùn)。(2) 查患者疾病信息保密落實情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有否保護隱私措施。查文件：(1) 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。3. 對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。（二）保護患者隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰51. 制定保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。現(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。4. 將維護患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。3. 患者與法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風險等有知情權(quán)，對治療措施有選擇權(quán)。六、維護患者的合法權(quán)益(15分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)61. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。(3) 查2 位住院患者對費用查詢知曉情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。4. 聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費監(jiān)督和投訴，公示價格舉報和服務(wù)監(jiān)督電話。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價格、費用查詢和費用明細清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例?，F(xiàn)場檢查：(1) 查本市醫(yī)保患者自費藥品和自費項目總費用和醫(yī)?；颊呖傎M用。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費項目總費用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M用的15%。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率。(3) 查病史中自費項目告知單和患方簽名?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。4. 按照醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定核驗醫(yī)保憑證，執(zhí)行代配藥制度和記錄門診就醫(yī)冊。2. 醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。(3) 詢問1位當日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查出院、轉(zhuǎn)科病史，出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科錄書 寫規(guī)范。2. 出院時給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識的知曉度。(2) 職能部門對交接制度與流程進行檢查、評估、整改措施和效果評價的資料。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷資料交接的完整與及時，保證診療過程的連續(xù)性。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程(6分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，改進服務(wù)流程，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。(4) 查重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。(2) 查急診首診負責制落實情況。 查文件：(1) 急診首診負責制、緊急搶救和會診相關(guān)制度。4. 制定并落實會診制度，建立科室間協(xié)作機制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評價處理緊急事件的反應(yīng)能力。(5) 查急診與與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)資料。(3) 查綠色通道標志是否清晰，運轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間,是否有救護車擔架床壓床現(xiàn)象?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者，查就診流程。4. 救護車到達后及時接車，妥善安置病人，不扣留救護車擔架床，確保救護車快速離院。2. 緊急救治的危重患者實行“先搶救后付費”。(4) 查醫(yī)院內(nèi)控煙效果和現(xiàn)場勸阻情況。(2) 查控煙措施的落實情況和職能部門日常督查、改進記錄。查文件：(1) 控煙工作及獎懲的相關(guān)制度。4. 各部門設(shè)控煙監(jiān)督員，醫(yī)務(wù)人員均能主動及時對吸煙人員進行勸阻。2. 開展多種形式的控煙宣傳和教育。(7) 查醫(yī)院志愿服務(wù)記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、 社會志愿者進醫(yī)院等資料。(5) 查特殊人群優(yōu)先就診落實情況。(3) 查導(dǎo)診員工作情況及服務(wù)規(guī)范知曉情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查診療環(huán)節(jié)有序銜接的情況。5. 開展節(jié)假日門診。3. 逐步推行“一站式”付費。（二）連貫醫(yī)療服務(wù)，落實便民措施51. 患者從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的服務(wù)，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。(2) 查公開醫(yī)務(wù)人員出診信息、提供咨詢服務(wù)及信息更新情況。3. 合理調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員按時出診，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動(12分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）優(yōu)化門診流程，縮短候診時間31. 優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時間，有患者就診服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗。(3) 查變動出診時間提前公告情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查預(yù)約診療流程。查文件：(1) 預(yù)約診療工作制度。3. 預(yù)約掛號采取實名制。（二）預(yù)約診療管理51. 制定預(yù)約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分管，職能部門負責實施，并建立工作方案和協(xié)調(diào)機制。(2) 查預(yù)約比例及提高預(yù)約比例的措施。重點對惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等出院后的患者進行跟蹤管理。2. 開展預(yù)約診療，實施門診和出院患者復(fù)診預(yù)約，逐步提高預(yù)約比例。其中普外和骨科為必設(shè)，胸心外、泌尿外和神經(jīng)外等專業(yè)可選設(shè)　?。?）婦產(chǎn)科：婦科專業(yè)必設(shè)　　（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。* 自評結(jié)果請?zhí)顚憽巴ㄟ^”、“不通過”第一類指標－必備標準自評結(jié)果匯總1. 自評結(jié)果 □ 全部通過□ 部分通過 不通過內(nèi)容包括 2. 情況說明第二類指標 準入標準自評表（總分100分，自評得分 分）編號評審項目分值評審標準指標說明自評結(jié)果自評得分1核定床位數(shù)101.≥35