【正文】 具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級檢驗報告格式規(guī)范醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。（可選，縣醫(yī)院必選）實驗室建立化學危險品的管理制度。實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。有消防安全保障。實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。有新項目審批及實施流程。能提供24小時急診檢驗服務(wù)。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（★）（見核心制度）實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。（★）（見核心制度）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選）根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。1 疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）(我院不選項目）1 精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（我院不選項目）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學管理組織。有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標準與程序。對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。住院患者康復(fù)治療康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。有麻醉效果評定。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。手術(shù)麻醉人員配臵合理。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。有重大手術(shù)報告審批制度。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理新生兒室感染管理符合規(guī)范。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（）院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。（可選，縣醫(yī)院必選）專人負責上報單病種質(zhì)量信息。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施.有新技術(shù)準入與風險管理。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。（★）（見核心制度）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。落實預(yù)防壓瘡的護理措施。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處臵預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。（★）（見核心制度）五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（★）（見核心制度）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準自 評 要 點自評結(jié)果 達到級別（在適合的地方打“√”)【A】級【B】級【C】級【D】級【E】級按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程有危急值報告制度與處臵流程。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。（★）見核心制度妥善處理醫(yī)療糾紛。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（★）見核心制度向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。保障各類參加