【正文】 液進行檢查核對。醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。有受檢者和工作人員防護措施。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（可選）病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）有制度保證特殊染色操作規(guī)范。常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。（可選）。有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（“免疫組化”可選）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。實驗室與臨床建立有效的溝通方式。檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。保證每一項檢驗結(jié)果的準確性。有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。實驗室配臵充分的安全防護設(shè)施。有實驗室安全管理制度和流程。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要。（可選，縣醫(yī)院必選）由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理?？咕幬锱R床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責任制。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。（可選，縣醫(yī)院必選）開展處方點評，建立藥物使用評價體系。（可選）有藥品召回管理制度。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。為精神病患者提供出院康復指導與隨訪。預防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估以及病歷書寫等相關(guān)制度，用臨床路徑指導診療活動。有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠熆剖屹|(zhì)量與安全管理工作。依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價?；颊呒凹覍佟⑹跈?quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處臵預案。住院患者康復治療。按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設(shè)臵康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。中醫(yī)科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。.實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。重癥醫(yī)學床位設(shè)臵與人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。開展質(zhì)量與安全管理培訓。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。有麻醉效果評定。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉上得到充分體現(xiàn)。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。手術(shù)麻醉人員配臵合理。對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（★）在患者手術(shù)前履行知情同意。有患者病情評估與術(shù)前討論制度。有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（）醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。（可選，縣醫(yī)院必選）專人負責上報單病種質(zhì)量信息。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。有新技術(shù)準入與風險管理。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。落實患者安全目標。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 （共322款）