【正文】 7分3.≥ 40% 6分4.≥ 20% 5分5.＜ 20% 4分 查人事部門資料和職稱證書復(fù)印件臨床一級(jí)科室科主任副高以上職稱比例 %6醫(yī)師高級(jí)職稱比81.≥ 20% 8分2.≥ 15% 7分3.≥ 10% 6分4.≥ 5% 5分5.＜ 5% 4分查人事部門資料和職稱證書復(fù)印件醫(yī)師副高以上職稱比例 %7醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷構(gòu)成16醫(yī)師隊(duì)伍本科以上學(xué)歷比例 8分1.≥70% 8分2.≥60% 7分3.≥50% 6分大專以上護(hù)理人員比例 8分1. ≥40% 8分2. ≥35% 7分3. ≥30% 6分查人事部門資料和學(xué)位、學(xué)歷證書復(fù)印件本科學(xué)位以上醫(yī)師比例 %大專以上護(hù)理人員比例 %8臨床及醫(yī)技科室設(shè)置14臨床一級(jí)科室： 8分：急診醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、中醫(yī)科：眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并設(shè)五官科）：皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、康復(fù)科、傳染科（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可不設(shè)置，但須設(shè)腸道、發(fā)熱門診分診篩查點(diǎn)）注：康復(fù)科可替代除內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)科以外的1個(gè)臨床科室必設(shè)和僅設(shè)門診科室每少一科扣1分醫(yī)技科室： 6分：藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科（含放射和超聲）、檢驗(yàn)科、營養(yǎng)科（室）、功能檢查科（室）：病理科必設(shè)科室每少一科扣1分選設(shè)病理科加1分，但本模塊總分不超過6分查臨床一級(jí)科室設(shè)置，與醫(yī)院執(zhí)業(yè)證的科目核對(duì)查醫(yī)技科室設(shè)置，與醫(yī)院執(zhí)業(yè)證的科目核對(duì)臨床一級(jí)科室設(shè)置：醫(yī)技科室設(shè)置：759重點(diǎn)學(xué)（專）科及醫(yī)學(xué)教育4重點(diǎn)學(xué)（專）科 2分區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科1個(gè)以上 2分市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科1個(gè)以上 加2分醫(yī)學(xué)教育 2分 1分 1分查有關(guān)文件、科教科資料及學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目書市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？? 個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科 個(gè)教學(xué)醫(yī)院 □承擔(dān)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù) □指導(dǎo)和帶教社區(qū)衛(wèi)生中心 □0010科研論文、項(xiàng)目與成果8科研立項(xiàng)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）3分 1. 區(qū)局級(jí)以上課題立項(xiàng)≥1項(xiàng) 3分≥1項(xiàng) 加2分科研成果 2分區(qū)局級(jí)以上科研獎(jiǎng)項(xiàng)≥1項(xiàng) 2分科研論文（第一負(fù)責(zé)人為本單位）3分 1. 核心或統(tǒng)計(jì)源期刊≥8篇 3分2. 核心或統(tǒng)計(jì)源期刊≥5篇 2分3. SCI論文 ≥1篇 加1分查有關(guān)文件、計(jì)劃任務(wù)書、證書、論文資料等（評(píng)審周期內(nèi)）科研立項(xiàng)： 市、部級(jí) 項(xiàng) 市衛(wèi)生局級(jí) 項(xiàng) 區(qū)級(jí) 項(xiàng)科研成果： 市、部級(jí)獎(jiǎng) 項(xiàng) 市衛(wèi)生局級(jí)獎(jiǎng) 項(xiàng) 區(qū)級(jí)一等獎(jiǎng) 項(xiàng) 區(qū)級(jí)二等獎(jiǎng) 項(xiàng) 區(qū)級(jí)三等獎(jiǎng) 項(xiàng)科研論文：SCI 篇核心期刊或統(tǒng)計(jì)源期刊篇000注：準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)總分（含加分）不超過100分。2. 公開出診信息，提供咨詢服務(wù)，并有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場醫(yī)療信息的定期維護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布更改信息。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(3) 查準(zhǔn)時(shí)開診情況。 2. 有便民服務(wù)措施并落實(shí)。4. 開展節(jié)假日門診。(2) 查診療環(huán)節(jié)有序銜接的情況。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診落實(shí)情況。5（三）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙51. 成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎(jiǎng)懲措施。3. 各部門設(shè)控?zé)煴O(jiān)督員，醫(yī)務(wù)人員均能主動(dòng)及時(shí)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻。查文件：(1) 控?zé)煿ぷ骷蔼?jiǎng)懲的相關(guān)制度。(2) 查控?zé)煷胧┑穆鋵?shí)情況和職能部門日常督查、改進(jìn)記錄。5二、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）加強(qiáng)急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實(shí)施急診分區(qū)救治，建立急救綠色通道，標(biāo)識(shí)明顯，確保暢通。3. 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。5. 急診提供全天候連續(xù)服務(wù)。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(4) 查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻，確保搶救流程的連續(xù)性。急診會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位。現(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實(shí)例的相關(guān)資料。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。5（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書51. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫并保存。3. 出院時(shí)患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的要求，須準(zhǔn)予復(fù)印。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。5四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理51. 有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。(3) 查病史中自費(fèi)項(xiàng)目告知單和患方簽名。5（二）醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比51. 本市醫(yī)保患者藥品總費(fèi)用占醫(yī)?？傎M(fèi)用比例不超過醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過55%。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。5（三）價(jià)格公示和收費(fèi)管理51. 公示服務(wù)價(jià)格：收費(fèi)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實(shí)行“先診療后結(jié)算”。物價(jià)員提供咨詢服務(wù)。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)，費(fèi)用明細(xì)清單（“一日清”賬單）。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書面知情同意。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評(píng)資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。門診“一人一診室”，診療、檢查時(shí)有遮隔。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實(shí)情況。2. 職工對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識(shí)。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。(2) 查投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(4) 查“第三方”調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門投訴電話。(2) 查首訴負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門。(2) 查投訴檔案的完整性。(4) 查全體員工糾紛防范及處理的培訓(xùn)資料。7第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。查文件：(1) 患者身份識(shí)別相關(guān)制度?！　?（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識(shí)清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。4（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識(shí)別管理程序與記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識(shí)不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。4（五）職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄。4八、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范情況?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，必要時(shí)醫(yī)師可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。(2) 抽查職能部門監(jiān)管記錄，有持續(xù)改進(jìn)的資料。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。十一、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度，符合國家相關(guān)文件規(guī)定。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄?！　?（二）加強(qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。現(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。5十二、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急