【正文】 對高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。6. 健全志愿者服務(wù)組織，開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。(2) 查便民相關(guān)舉措和落實情況。(4) 查“一站式”付費開展情況。(6) 查節(jié)假日門診開設(shè)情況。（三）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙41. 成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎懲措施。3. 相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。做到室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味?，F(xiàn)場檢查：(1) 查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。(3) 查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)置情況。三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）加強急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實施急診分區(qū)救治，建立急救綠色通道，標(biāo)識明顯，確保暢通。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。5. 急診各部門提供全天候連續(xù)服務(wù)。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(4) 查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強急診預(yù)檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實首診負責(zé)制。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻，確保搶救流程的連續(xù)性。急診會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到位。現(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實例的相關(guān)資料。(3) 查重點病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫并保存。3. 出院時患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的要求，須準予復(fù)印。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。五、醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理(15分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理21. 有專（兼）職部門或人員負責(zé)醫(yī)保管理。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負費用的診療項目。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保部門下達指標(biāo)。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(4) 現(xiàn)場查醫(yī)保憑證核驗情況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)記錄冊記錄情況。（二）醫(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)?？傎M用比例不超過醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過50%。(2) 查本市醫(yī)保患者藥品總費用比例。（三）價格公示和收費管理31. 公示服務(wù)價格：收費項目編碼、項目名稱和價格標(biāo)準，建立信息及時變更的渠道和流程。3. 費用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實行“先診療后結(jié)算”。物價員提供咨詢服務(wù)。(2) 查醫(yī)藥價格及費用查詢服務(wù)，費用明細清單（“一日清”賬單）。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(6) 查公示價格舉報、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。2. 制定維護與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書面知情同意。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進措施。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。門診“一人一診室”，診療、檢查時有遮隔。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實情況。2. 職工對維護與尊重患者權(quán)益有充分認識。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對維護與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。4. 配合推進醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。(2) 查投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(4) 查“第三方”調(diào)解機制的實施情況。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門投訴電話。(2) 查首訴負責(zé)制落實情況。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。(2) 查投訴檔案的完整性。(4) 查全體員工糾紛防范及處理的培訓(xùn)資料。第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）八、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）對患者施行唯一標(biāo)識管理41. 制定對患者身份標(biāo)識的相關(guān)制度。3. 逐步推進使用條形碼管理?，F(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準確（姓名、性別、卡號等）?！　。ǘ﹪栏駡?zhí)行查對制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴格執(zhí)行各類查對制度，準確識別患者身份。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，嚴格查對，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。（五）職能部門落實督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）實施督導(dǎo)職能，有記錄。九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實醫(yī)囑管理制度。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范情況?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，必要時醫(yī)師可口頭下達臨時醫(yī)囑。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護士再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。(2) 抽查職能部門近3個月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進的資料。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2位手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位識別標(biāo)示的知曉情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。醫(yī)護人員在臨床操作過程中嚴格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。(2) 查2個重點部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。十二、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識?，F(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識和特殊藥品的使用記錄。　?。ǘ┘訌娪盟幒藢Τ绦?1. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認。十三、建立臨床“危急值”報告制度(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報告制度51. 制定臨床“危急值”報告制度和工作流程。3. 檢驗人員知曉 “危急值”項目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護人員。5. 定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估?，F(xiàn)場檢查：(1) 查檢驗科“危急值”處理記錄。(3) 查“危急值”定期評估的相關(guān)資料。　?。ǘ┙ⅰ拔＜敝怠睓z驗項目表51. 建立“危急值”項目表，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“危急值”檢驗項目表內(nèi)容。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因 得分（一）預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。3. 對新入院患者進行跌倒/墜床風(fēng)險評估。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。(2) 查新入院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄?！　。ǘ┓婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。3. 護理部定期檢查科室對壓瘡的防范措施落實情況，并有記錄。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護理規(guī)程。(2) 查護理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。2. 對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的識別與報告途徑的培訓(xùn)。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的記錄。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的案例分析資料。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的激勵措施?！。ㄈ├冕t(yī)療質(zhì)量安全信息資源改進工作41. 利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進醫(yī)療質(zhì)量安全工作計劃（每年1次）和具體的改進措施（每年2次）。2. 將改進措施納入管理制度，及時更新。(2) 查重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件原因分析及改進的相關(guān)資料。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息。(2) 查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況?！　?第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分） 自評得分 分十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質(zhì)量管理等委員會。每年至少召開2次會議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進措施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進的構(gòu)想。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作計劃。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或例會記錄。護士長負責(zé)科室（病區(qū)）護理質(zhì)量。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作計劃和目標(biāo)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計劃、目標(biāo)和小結(jié)。(3) 詢問科主任對質(zhì)量管理工作（計劃、目標(biāo)、存在問題及改進措施）的知曉情況。2. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。3. 承擔(dān)市級干保任務(wù)的醫(yī)院，老年病科的各項管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室（病區(qū)）相關(guān)制度落實情況（六本臺賬）。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進8職能部門定期對醫(yī)療質(zhì)量和安全進行分析反饋：1. 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點監(jiān)控指標(biāo)，追蹤過程質(zhì)量，定期評價，提出改進措施。每季度全院質(zhì)量講評。4. 制定重點部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進行監(jiān)控分析、講評、反饋的資料，有評價信息反饋渠道。(3) 查