【正文】 項規(guī)章制度，崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓教育。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進醫(yī)院實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認真落實患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時與安全。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學檢查，明確術(shù)后診斷?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長及有資質(zhì)人員組成，負責質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風險，術(shù)前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結(jié)果和處理有記錄。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。有工作職責和工作計劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。有職業(yè)暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網(wǎng)絡直報，有全員傳染病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關(guān)知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。1康復治療管理與持續(xù)改進（未設(shè)康復醫(yī)學科）醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，年度有總結(jié)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補充流程。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應的監(jiān)督考評。1臨床檢驗管理與持續(xù)改進檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協(xié)議。檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結(jié)果準確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。1病理管理與持續(xù)改進（缺科）1醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學影像服務項目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。1輸血管理與持續(xù)改進認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認真落實。建院以來，無重大院內(nèi)感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓面達100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實有相關(guān)記錄和改進措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達100%；制定有保護病案