【正文】 . 患者從就診〔急診、門診〕到住院、出院、健康指導均可獲得連貫的效勞，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。現(xiàn)場檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。(5) 查醫(yī)院志愿效勞記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、 社會志愿者進醫(yī)院等資料。，醫(yī)務人員均能主動及時對吸煙人員進行勸阻。(2)查控煙措施的落實情況和職能部門日常督查、改進記錄。2. 緊急救治的危重患者實行“先搶救后付費〞。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。★〔二〕急危重癥患者就診管理51. 加強急診預檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實首診負責制。4. 制定并落實緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機制。(2) 查急診首診負責制落實情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度?！捕硺藴食鲈?、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應按?病歷書寫根本標準?的要求書寫并保存。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復指導的內(nèi)容。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負費用的診療工程。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄?！铩捕翅t(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)?？傎M用比例不超過醫(yī)保局設(shè)定的標準。(2) 查本市醫(yī)保患者藥品總費用比例。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價格、費用查詢和費用明細清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單?，F(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。3. 患者和其法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風險等有知情權(quán)，對治療措施有選擇權(quán)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務等?！捕硨嶒炐耘R床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對象的實驗性臨床醫(yī)療，嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。4. 遵循自愿免費原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進行臨床試驗，并保護患者隱私。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務人員對實驗性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。(2) 尊重民族風俗習慣及宗教信仰相關(guān)制度。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風俗習慣〔如飲食習慣等〕措施的落實情況。(2) 抽查2位醫(yī)務人員對維護與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機制的實施情況。(2) 查投訴處理流程的公示情況。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報情況。查文件：(1) 患者身份識別相關(guān)制度。 2. 制定標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況?！铩菜摹场巴髱Ж曌R別標示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識別標示的相關(guān)制度。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶〞標示知曉情況。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫標準,不采用口頭或 通知方式下達醫(yī)囑。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標準執(zhí)行情況的分析資料。現(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)醫(yī)師和護士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。3. 醫(yī)務處和護理部實施監(jiān)管，有表達持續(xù)改進內(nèi)容/案例的記錄?！铩捕呈中g(shù)部位識別標示管理51. 制定手術(shù)部位識別標示制度并建立工作流程。(2) 詢問2位患者參與情況。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施?！　　铩捕呈中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反響。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，考查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否標準。4. 醫(yī)護人員接 “危急值〞報告，進行復述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。(2) 抽查2個相關(guān)科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對5個“危急值〞記錄數(shù)值，重點是急診科、手術(shù)室、ICU。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、心肌酶譜等。 2. 對有跌倒/墜床風險的患者，使用警示標識，制定防范措施。(2) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預案及處理流程。　　十五、主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。(2) 查2名醫(yī)務人員對報告途徑的知曉情況?，F(xiàn)場檢查：查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施的落實情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進措施、督查、整改的相關(guān)記錄。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。2. 鼓勵患者向藥學人員詢問平安用藥的信息?！　?第三局部 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進〔450分〕 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質(zhì)量管理等委員會?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和平安工作。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進的設(shè)想。4. 每季度開展全院醫(yī)療質(zhì)量講評并提出改進措施。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評記錄，訪談5名醫(yī)護人員知曉情況。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作方案和目標。(3) 詢問科主任對質(zhì)量管理工作〔方案、目標、存在問題及改進措施〕的知曉情況。3. 承當市級干保任務的老年病科的各項管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定?！铩捕翅t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進81. 建立醫(yī)療效勞質(zhì)量重點監(jiān)控指標，職能部門追蹤過程質(zhì)量，定期評價，提出改進措施。4. 制定重點部門與重要崗位人員的崗位職責，并檢查落實情況。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。(2) “三基〞培訓考核制度。評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風險管理41. 制定醫(yī)療風險防范和控制的制度〔醫(yī)療風險識別、分析、處理和監(jiān)控等〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓方案和記錄。3. 新進人員的崗前培訓內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通等，合格前方可上崗。(4) 查新進人員崗前培訓資料。2. 有應用上述數(shù)據(jù)改進質(zhì)量工作的實證。2. 科室成立實施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓，負責質(zhì)量控制、反響分析和定期評估等。(2) 科室相關(guān)制度和試點病種相關(guān)文件。(4) 查自評工作和培訓記錄。2. 實施單病種質(zhì)量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個單病種，進行質(zhì)量和費用分析，提出改進措施。查質(zhì)量和費用分析及改進措施記錄。查文件(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，開展技術(shù)工程在診療科目范圍內(nèi)。3. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報告。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度查醫(yī)療技術(shù)的平安性、有效性和合理應用情況的評估資料。定期召開會議〔每年至少2次〕，對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改進措施。5. 醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反響。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關(guān)內(nèi)容知曉程度。　〔二〕醫(yī)院感染防控知識培訓與教育41. 有院感培訓方案，每年至少開展1次全院培訓，培訓內(nèi)容符合本院工作要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查當年院感培訓方案和培訓記錄?！踩硲迷焊行畔①Y源指導合理使用抗菌藥物41. 建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險。2. 制定院感爆發(fā)報告制度、處置預案，醫(yī)務人員、院感管理人員和主管院長掌握院感爆發(fā)報告程序?，F(xiàn)場檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查?！擦扯嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制標準與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測反響資料。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物暫存點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及效勞實施情況。　〔二〕門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個。(2) 查普通門診、?？崎T診、專家門診資質(zhì)及人員結(jié)構(gòu)〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級職稱醫(yī)師出診情況〕。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責?！菜摹硞魅静☆A檢分診管理41. 制定傳染病預檢、分診制度，并嚴格予以執(zhí)行?，F(xiàn)場檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨立設(shè)置和流程?！熬G色通道〞暢通。(2) 查綠色通道標識和暢通情況。3. 急診科醫(yī)師、護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。搶救室醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握心肺復蘇三階段的ABCD 四步法技能。(4) 抽查2名醫(yī)護人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復蘇技能。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、急診效勞流程與標準。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應急調(diào)配制度與程序。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應急調(diào)配到位情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理的資料。2. 有病歷質(zhì)量評價的記錄。落實質(zhì)量與平安管理核心制度。查文件：(1) 三級查房制度。2. 各級醫(yī)師均能遵循會診管理的有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會診記錄時限、申請和承當會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。 〔三〕出院指導41. 出院指導內(nèi)容全面，包括出院后考前須知，用藥、營養(yǎng)、康復訓練指導等信息。4. 對特定患者〔根據(jù)病情診療或科研需要〕定期隨訪。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。3. 制定與完善急診手術(shù)管理制度與流程。7. 制定主動報告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個科室質(zhì)量小組組成情況。(5) 查醫(yī)務處重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進意見。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師知曉情況。(2) 抽5份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。3. 手術(shù)超過3小時或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時加用抗菌藥1次。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對制度知曉情況。(2) 查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時上級醫(yī)師意見，告知患方術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。4. 依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復或再手術(shù)、放化療等方案。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學檢查的報告單。3. 手術(shù)方案/方案中應明確是否需要分期完成手術(shù)。二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕科室管理和人員資質(zhì)61. 建立科室質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評價和分析記錄〔每季度1次〕。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。(2) 主動報告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。(3) 查麻醉醫(yī)師資質(zhì)及麻醉人員培訓考核記錄〔包括心肺復蘇〕，全麻醫(yī)師的資質(zhì)。3. 制定手術(shù)用血制度與流程，術(shù)中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務人員領(lǐng)用，確保手術(shù)用血合理、平安。(3) 根據(jù)手術(shù)用血的相關(guān)制度與流程，查領(lǐng)血的記錄資料。3. 執(zhí)行麻醉前訪視及術(shù)后隨訪制度，訪視率100%。(3) 抽5份手術(shù)病史查麻醉前、后訪視記錄。麻醉意外、并發(fā)癥處理及麻醉方法變更須經(jīng)上級醫(yī)師同意。(2) 查5份手術(shù)病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關(guān)記錄。3. 麻醉復蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。(2) 查復蘇室人員配置。 查文件：(1