【正文】 . 患者從就診〔急診、門診〕到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的效勞，各診療環(huán)節(jié)有序銜接?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。(5) 查醫(yī)院志愿效勞記錄：醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)、 社會(huì)志愿者進(jìn)醫(yī)院等資料。，醫(yī)務(wù)人員均能主動(dòng)及時(shí)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻。(2)查控?zé)煷胧┑穆鋵?shí)情況和職能部門日常督查、改進(jìn)記錄。2. 緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)〞。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。★〔二〕急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。4. 制定并落實(shí)緊急搶救和會(huì)診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進(jìn)效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度?！捕硺?biāo)準(zhǔn)出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書(shū)31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求書(shū)寫(xiě)并保存。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無(wú)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。3. 告知醫(yī)保患者及家屬相關(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療工程。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。★〔二〕醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用占醫(yī)保總費(fèi)用比例不超過(guò)醫(yī)保局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。(5) 查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。3. 患者和其法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院告知書(shū)和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等?！捕硨?shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。4. 遵循自愿免費(fèi)原那么，獲得患者書(shū)面知情同意后，方可進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并保護(hù)患者隱私。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。(3) 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣〔如飲食習(xí)慣等〕措施的落實(shí)情況。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。(2) 查投訴處理流程的公示情況。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。查文件：(1) 患者身份識(shí)別相關(guān)制度。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。(2) 抽查2個(gè)科室/部門查對(duì)制度執(zhí)行情況?！铩菜摹场巴髱Ж曌R(shí)別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識(shí)別標(biāo)示的相關(guān)制度。(2) 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2位員工對(duì)使用“腕帶〞標(biāo)示知曉情況。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),不采用口頭或 通知方式下達(dá)醫(yī)囑。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的分析資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。3. 醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有表達(dá)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄?！铩捕呈中g(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。(2) 詢問(wèn)2位患者參與情況。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。　　★〔二〕手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反響。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識(shí)。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對(duì)制度，考查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序是否標(biāo)準(zhǔn)。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值〞報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值〞記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間、心肌酶譜等。 2. 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)識(shí)，制定防范措施。(2) 護(hù)理部對(duì)發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?！　∈?、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告途徑的知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施的落實(shí)情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識(shí)教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。2. 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員詢問(wèn)平安用藥的信息?！　?第三局部 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)〔450分〕 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查各委員會(huì)會(huì)議記錄。院長(zhǎng)辦公會(huì)每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和平安工作。(3) 現(xiàn)場(chǎng)訪談，院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)的設(shè)想。4. 每季度開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)并提出改進(jìn)措施。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評(píng)記錄，訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作方案和目標(biāo)。(3) 詢問(wèn)科主任對(duì)質(zhì)量管理工作〔方案、目標(biāo)、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施〕的知曉情況。3. 承當(dāng)市級(jí)干保任務(wù)的老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定?！铩捕翅t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療效勞質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，職能部門追蹤過(guò)程質(zhì)量，定期評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。4. 制定重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實(shí)情況。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。(2) “三基〞培訓(xùn)考核制度。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度〔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等〕?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)方案和記錄。3. 新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、人文交流溝通等，合格前方可上崗。(4) 查新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)資料。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。2. 科室成立實(shí)施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反響分析和定期評(píng)估等。(2) 科室相關(guān)制度和試點(diǎn)病種相關(guān)文件。(4) 查自評(píng)工作和培訓(xùn)記錄。2. 實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評(píng)估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改進(jìn)措施。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改進(jìn)措施記錄。查文件(1) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評(píng)組織。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，開(kāi)展技術(shù)工程在診療科目范圍內(nèi)。3. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度查醫(yī)療技術(shù)的平安性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估資料。定期召開(kāi)會(huì)議〔每年至少2次〕，對(duì)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。5. 醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響。隨機(jī)抽查委員會(huì)2名參會(huì)成員對(duì)院感相關(guān)內(nèi)容知曉程度。　〔二〕醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育41. 有院感培訓(xùn)方案，每年至少開(kāi)展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)方案和培訓(xùn)記錄?！踩硲?yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物41. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?，制定重點(diǎn)部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險(xiǎn)。2. 制定院感爆發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長(zhǎng)掌握院感爆發(fā)報(bào)告程序?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查?！擦扯嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測(cè)反響資料。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)、廢物分類及存放容器是否符合要求。2. 重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合要求。 2. 實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)，做到掛號(hào)、收費(fèi)通柜?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及效勞實(shí)施情況?！　捕抽T診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個(gè)。(2) 查普通門診、專科門診、專家門診資質(zhì)及人員結(jié)構(gòu)〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級(jí)職稱醫(yī)師出診情況〕。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)。〔四〕傳染病預(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)置和流程?！熬G色通道〞暢通。(2) 查綠色通道標(biāo)識(shí)和暢通情況。3. 急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。搶救室醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握心肺復(fù)蘇三階段的ABCD 四步法技能。(4) 抽查2名醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理的資料。2. 有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄。落實(shí)質(zhì)量與平安管理核心制度。查文件：(1) 三級(jí)查房制度。2. 各級(jí)醫(yī)師均能遵循會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會(huì)診記錄時(shí)限、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。 〔三〕出院指導(dǎo)41. 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后考前須知，用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。4. 對(duì)特定患者〔根據(jù)病情診療或科研需要〕定期隨訪。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。3. 制定與完善急診手術(shù)管理制度與流程。7. 制定主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)科室質(zhì)量小組組成情況。(5) 查醫(yī)務(wù)處重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進(jìn)意見(jiàn)。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師知曉情況。(2) 抽5份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。3. 手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時(shí)加用抗菌藥1次。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對(duì)制度知曉情況。(2) 查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時(shí)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。4. 依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報(bào)告單。3. 手術(shù)方案/方案中應(yīng)明確是否需要分期完成手術(shù)。二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕科室管理和人員資質(zhì)61. 建立科室質(zhì)量管理小組，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄〔每季度1次〕。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。(2) 主動(dòng)報(bào)告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。(3) 查麻醉醫(yī)師資質(zhì)及麻醉人員培訓(xùn)考核記錄〔包括心肺復(fù)蘇〕，全麻醫(yī)師的資質(zhì)。3. 制定手術(shù)用血制度與流程，術(shù)中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)用，確保手術(shù)用血合理、平安。(3) 根據(jù)手術(shù)用血的相關(guān)制度與流程，查領(lǐng)血的記錄資料。3. 執(zhí)行麻醉前訪視及術(shù)后隨訪制度，訪視率100%。(3) 抽5份手術(shù)病史查麻醉前、后訪視記錄。麻醉意外、并發(fā)癥處理及麻醉方法變更須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意。(2) 查5份手術(shù)病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關(guān)記錄。3. 麻醉復(fù)蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。(2) 查復(fù)蘇室人員配置。 查文件：(1