【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 204第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) ...................................................................................................................... 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ..................................................................................................... 209附：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2022年版〕編制說明..............................................................213第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．∶1。3．∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12 天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！荆痢糠稀埃篓暎⑨t(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達(dá)衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1．1．2 醫(yī)院有承當(dāng)效勞區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療效勞。1．1．2．1主要承當(dāng)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時(shí)急診診療效勞?！荆谩?．有承當(dāng)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承當(dāng)本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療效勞?！荆隆糠稀埃猫?，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。1．1．3 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．3．1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次?！蔡峁┣耙荒晔中g(shù)和住院的前十大病種〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃篓?，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。1．1．4 醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．4．1醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩酷t(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室工程完全到達(dá)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃篓?，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．2．1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和效勞宗旨、院訓(xùn)、開展規(guī)劃表達(dá)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障根本醫(yī)療效勞的相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。3．參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益工程，有評(píng)審前三年完成工程數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。〔1〕各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工程。〔2〕完成遙遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療效勞援助工程。〔3〕開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)〔如義診、健康咨詢、募捐等〕?！?〕其他工程。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心〞，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化效勞、降低本錢、控制費(fèi)用的措施。2．評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)?！荆痢糠稀埃篓?，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會(huì)調(diào)查滿意度高。1．2．2 按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1．2．2．1按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)那么。3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，定期評(píng)估總結(jié)?！荆隆糠稀埃猫?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃篓?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。1．2．3 將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。1．2．3．1將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生部?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?臨床診療指南?、?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么〔試行〕?和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原那么，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的?臨床護(hù)理實(shí)踐指南?及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃猫?，并有專門部門和人員對(duì)診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反響，改進(jìn)?！荆痢糠稀埃篓?，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種標(biāo)準(zhǔn)管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)療效勞流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃篓?，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。1．2．5 按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用。1．2．5．1按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實(shí)?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先使用國家根本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用根本藥物進(jìn)行督查、分析及反響。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國家根本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反響，滿足根本醫(yī)療效勞需要?！荆痢糠稀埃篓?，并1．國家根本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對(duì)享有根本醫(yī)療效勞對(duì)象使用國家根本藥物〔門診、住院〕的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．2．6 控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。【Ｃ】1．有控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2．特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)?！?0%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．特需門診量不超過專家門診量 10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?！荆痢糠稀埃篓?，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．3．1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！病铩场荆谩?．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有方案和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持方案并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇 2～3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院效勞納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！荆隆糠稀埃猫暎⒅鞴懿块T加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃篓?，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1．3．2 承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。【Ｃ】1．對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才工程的實(shí)施方案，并組織實(shí)施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)效勞一年〞的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆隆糠稀埃猫暎?．主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。2．有完整的工程培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性工程實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。1．3．3 根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。【Ｃ】1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6．有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對(duì)象〔如結(jié)核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞?！荆隆糠稀埃猫?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃篓?，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＴu(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120〞急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！荆隆糠稀埃猫暎?．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道〞病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：〔1〕特殊人群：“三無〞人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。〔2〕特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。〔3〕群體性〔3 人以上〕傷、病、中毒等情況。【Ａ】符合“Ｂ〞，并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1．3．5 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【Ｃ