【正文】 醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。（責任部門：護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組））七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理管理工作組）（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責任部門：護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、院感管理工作組、藥事管理工作組）二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞、緩報和漏報。（責任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）四、臨床路徑、單病種質量管理與持續(xù)改進（責任部門：臨床路徑管理領導小組辦公室、單病種管理領導小組辦公室、醫(yī)務科）（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調工作機制。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質量和效率。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。（責任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（責任部門：院感管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術科室）（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床手術科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。（責任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。（責任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組；執(zhí)行部門：內(nèi)二科）（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（責任部門：藥事管理工作組）（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。（責任部門：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。（責任部門：中醫(yī)科；協(xié)助部門：其他臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）定期對康復訓練效果進行評估。（責任部門：行政管理工作組、藥事管理工作組）（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。（責任部門：藥事管理工作組）（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（責任部門：藥事管理工作組）（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、藥事管理工作組）（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（可選，縣醫(yī)院為必選）（責任部門：藥事管理工作組）（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。（責任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內(nèi)質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。（責任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（責任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（責任部門：醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（責任部門：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范