【正文】 術(shù)知情同意書(shū)。 ? 〔六〕實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過(guò)程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄局部留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 ? 〔七〕建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)，完善病人的長(zhǎng)期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為 30年。 ? 〔八〕科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與平安管理的因素 ,有對(duì) “非方案再次手術(shù)〞與 “手術(shù)并發(fā)癥〞進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。 第七十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn) ? 〔一〕中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn) ?等要求。 ? 〔二〕按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等效勞。 ? 〔三〕醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn) ?、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn) ?等要求。 ? 〔四〕科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。 第八十頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? 一、確立護(hù)理管理組織體系 ? 二、護(hù)理人力資源管理 ? 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) ? 四、護(hù)理平安管理 ? 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 第八十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 2條核心條款 5． 3． 2． 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。 5． 3． 3． 1實(shí)施 “以病人為中心〞的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理效勞。 第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5． 3． 2． 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 ≥80%，護(hù)理人員知曉率 100%。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 2．定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。 第八十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5． 3． 3． 1實(shí)施 “以病人為中心 ”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù) “以病人為中心 ”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施 “以病人為中心 ”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。 3．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 第八十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章醫(yī)院管理 ? 一、依法執(zhí)業(yè) ? 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 ? 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開(kāi)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃 ? 四、人力資源管理 ? 五、信息與圖書(shū)管理 ? 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 ? 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 ? 八、后勤保障管理 ? 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 ? 十、院務(wù)公開(kāi)管理 ? 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 第八十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 ? 6條核心條款 ? 6． 1． 2． 1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。 ? 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定〔如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等〕，具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師〔含護(hù)理、醫(yī)技〕指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 ? 6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)〔三重一大〕須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 ? 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 ? 6． 8． 7． 1消防平安管理。 ? 6． 9． 6． 2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 第八十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 2． 1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。 2．開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 5．衛(wèi)生行政部門(mén)督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門(mén)督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并職能部門(mén)對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。 第八十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 ? 第八十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。 3． “三重一大 ”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．多種渠道和方式公開(kāi) “三重一大 ”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見(jiàn)。 第八十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。 3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 2．后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 第九十頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 消防安全管理。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。 第九十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并主管部門(mén)對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100% 。 第九十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。 評(píng)審檢查方法 ? 追蹤檢查法 ? 逐項(xiàng)核查 ? 文檔審查 ? 數(shù)據(jù)分析〔病案首頁(yè)、 DRGs、監(jiān)控指標(biāo)〕 ? 人員訪談 ? 明查與暗訪 第九十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。 追蹤方法學(xué)的操作 ? 追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門(mén) ? 員工參與為主 ? 以開(kāi)放式問(wèn)題發(fā)問(wèn) ? 了解制度、流程、與實(shí)際操作過(guò)程 ? 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度 第九十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。 工作準(zhǔn)備 建立標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理 ? 加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí) ? 文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化 ? 文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化 ? 建立快速查詢目錄 第九十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。 工作準(zhǔn)備 改進(jìn)建議科學(xué)、準(zhǔn)確 主管部門(mén)準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn) 有爭(zhēng)議的問(wèn)題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，獲得準(zhǔn)確、可靠信息 整改建議有依據(jù)、可操作 使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式 所有對(duì)外信息〔上報(bào)或?qū)剖业母倪M(jìn)建議〕統(tǒng)一由一個(gè)部門(mén)形成，真正做到一致、真實(shí)、可靠、合邏輯 第九十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么解讀?！捕秤泄膭?lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！荆痢糠?“Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100%。確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度。使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式 第九十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。