【正文】 術(shù)知情同意書。 ? 〔六〕實施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄局部留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 ? 〔七〕建立并配備專職人員嚴格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為 30年。 ? 〔八〕科主任、護士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與平安管理的因素 ,有對 “非方案再次手術(shù)〞與 “手術(shù)并發(fā)癥〞進行監(jiān)測、原因分析、反響、改進的質(zhì)量控制體系。 第七十九頁，共九十七頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 ? 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進 ? 〔一〕中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標準 ?等要求。 ? 〔二〕按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等效勞。 ? 〔三〕醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部 ?醫(yī)院中藥房根本標準 ?、 ?醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理標準 ?等要求。 ? 〔四〕科主任、護士長及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療標準、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。 第八十頁，共九十七頁。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 ? 一、確立護理管理組織體系 ? 二、護理人力資源管理 ? 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 ? 四、護理平安管理 ? 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第八十一頁，共九十七頁。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 2條核心條款 5． 3． 2． 1優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位。 5． 3． 3． 1實施 “以病人為中心〞的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞。 第八十二頁，共九十七頁。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5． 3． 2． 1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。 2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。 4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。 第八十三頁，共九十七頁。 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5． 3． 3． 1實施 “以病人為中心 ”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù) “以病人為中心 ”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 第八十四頁，共九十七頁。 第六章醫(yī)院管理 ? 一、依法執(zhí)業(yè) ? 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標和中長期開展規(guī)劃 ? 四、人力資源管理 ? 五、信息與圖書管理 ? 六、財務(wù)與價格管理 ? 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 ? 八、后勤保障管理 ? 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 ? 十、院務(wù)公開管理 ? 十一、醫(yī)院社會評價 第八十五頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 ? 6條核心條款 ? 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標準的框架內(nèi)開展診療活動。 ? 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定〔如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等〕，具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師〔含護理、醫(yī)技〕指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 ? 6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項〔三重一大〕須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 ? 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 ? 6． 8． 7． 1消防平安管理。 ? 6． 9． 6． 2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 第八十六頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 2． 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。 2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 第八十七頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 1． 3． 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。 2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 ? 第八十八頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 3． “三重一大 ”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．多種渠道和方式公開 “三重一大 ”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。 第八十九頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 6． 8． 2． 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。 3．有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 第九十頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 消防安全管理。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并 1．定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 第九十一頁，共九十七頁。 第六章 醫(yī)院管理 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 【Ｂ】符合 “Ｃ ”，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。 【Ａ】符合 “Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100% 。 第九十二頁，共九十七頁。 評審檢查方法 ? 追蹤檢查法 ? 逐項核查 ? 文檔審查 ? 數(shù)據(jù)分析〔病案首頁、 DRGs、監(jiān)控指標〕 ? 人員訪談 ? 明查與暗訪 第九十三頁，共九十七頁。 追蹤方法學(xué)的操作 ? 追蹤患者、專項管理系統(tǒng)，而非部門 ? 員工參與為主 ? 以開放式問題發(fā)問 ? 了解制度、流程、與實際操作過程 ? 確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度 第九十四頁，共九十七頁。 工作準備 建立標準、有序文檔管理 ? 加強培訓(xùn)，達成共識 ? 文檔排序標準化 ? 文件裝訂標準化 ? 建立快速查詢目錄 第九十五頁，共九十七頁。 工作準備 改進建議科學(xué)、準確 主管部門準確解讀標準 有爭議的問題及時與權(quán)威機構(gòu)進行溝通，獲得準確、可靠信息 整改建議有依據(jù)、可操作 使用統(tǒng)一、標準的表達方式 所有對外信息〔上報或?qū)剖业母倪M建議〕統(tǒng)一由一個部門形成，真正做到一致、真實、可靠、合邏輯 第九十六頁，共九十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 三級眼科醫(yī)院評審細那么解讀?！捕秤泄膭畲胧?，鼓勵不良事件呈報。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較?！荆谩?1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！荆痢糠?“Ｂ ”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100%。確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度。使用統(tǒng)一、標準的表達方式 第九十七頁，共九十七頁。