【正文】 1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。2陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥%病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%3護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%3護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0第五篇：吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院感染工作包括兩個方面的內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的規(guī)范性文件，總共有37個。一個法律、一個法規(guī)、四個規(guī)范。還有29個標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)性文件、省里有兩個規(guī)范。我省標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)國家的法律、法規(guī)制定。同時參照衛(wèi)生部有些醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)，還結(jié)合我省的實際情況。一、醫(yī)院感染管理部分：包括9個方面，評價要點9個。，并且要求國家的法律法規(guī)相符合。一個是消毒技術(shù)規(guī)范；另一個是醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。（一）醫(yī)院感染管理分以下幾個方面，第一個評價標(biāo)準(zhǔn)里有三個要素，這三個要素，；；。如何檢查：檢查醫(yī)院管理部門、檢查醫(yī)院感染管理有沒有組織機構(gòu)，包括三級網(wǎng)絡(luò)。一級醫(yī)院感染管理委員會、二級醫(yī)院感染管理科、三級是臨床科室醫(yī)院感染管理小組。有這三級組織之后，我們要開展工作。1個是召開不同級別的會議。例如：醫(yī)院感染委員會，要定期召開會議。我省規(guī)定要求，每個季度或每年至少召開兩次全體委員會議，委員每次參加會議人數(shù)不少于3/4，每個季度一次。剩下兩次要部分人員參加，有特殊情況委員會要隨時召開會議。會議要有記錄，要有就簽到，會議內(nèi)容，記錄要清楚，要有工作持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理部門也可隨時召開醫(yī)院感染專題會議。這個會議什么樣人參加，及時什么科室及哪些內(nèi)容。選一定人員參加會議。會議也要有簽到，會議記錄，整個內(nèi)容開會后要有落實。醫(yī)院感染部門檢查會議就這么多，然后醫(yī)院感染部門要有制度存檔，最好裝訂成冊，制度應(yīng)該有哪些，沒有具體提出來。例如：醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。一系列消毒隔離制度，例如：換藥室、治療室、重點部門的消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度，這些制度要跟國家法律、法規(guī)相一致。還要隨著國家法律法規(guī)的變化，你的制度要不斷更新，有的醫(yī)院檢查時看到還是按著原來醫(yī)院感染規(guī)范制定的，這樣的制度檢查時發(fā)現(xiàn)是要扣分的，這是醫(yī)院感染管理制度制定的情況。2個方面是要看醫(yī)院管理部門人員組成，醫(yī)院管理辦法規(guī)定。醫(yī)院200—250張床位實際使用。要配備1個專業(yè)人員。至少一名臨床醫(yī)生。例如有的人兼健康教育、計劃教育、防護(hù)管理等。，包括醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)，還有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識、醫(yī)院感染控制技術(shù)。（二）對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育：要有計劃。計劃要分層次的。醫(yī)生有醫(yī)生的計劃、護(hù)士有護(hù)士的計劃，護(hù)理人員有護(hù)理人員的計劃，后勤的有后勤的計劃。檢查時要看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)簽到。這個培訓(xùn)簽到醫(yī)生和護(hù)士在培訓(xùn)部門有，看簽到記錄，要有全員培訓(xùn)2次。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識知曉率≥90%，怎么才能做到，這個培訓(xùn)不一定都是專題講座，可采取多種形式，科室放光碟或三級講座，培訓(xùn)相關(guān)科室的一部分人，例如，專職醫(yī)生、專職護(hù)士，在由他們下去培訓(xùn)科里的人，這樣有可能達(dá)到知曉率。還隨時抽查醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染知識情況、下療區(qū)，隨機問醫(yī)務(wù)人員，感染管理專職人員必須經(jīng)省級以上醫(yī)院感染培訓(xùn)，要求有培訓(xùn)證書或醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分證。（三）講《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，查看醫(yī)院感染部門了解在2年內(nèi)是否發(fā)生一定數(shù)量的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，如果發(fā)生過查看相關(guān)資料，處理程序是否正確，如果沒有發(fā)生，考核醫(yī)院專職人員，關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理程序包括發(fā)現(xiàn)后如何上報，報給誰，怎么去處理這個事件的整個過程。同時隨機抽查兩名醫(yī)生，回答醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告的程序。，查看有關(guān)調(diào)查資料，現(xiàn)患率調(diào)查每年要有計劃實施方法，監(jiān)測資料，監(jiān)測結(jié)果。，漏報率：目標(biāo)性監(jiān)測有哪些，有ICU監(jiān)測有一個專項。例如：呼吸機性相關(guān)性肺炎，留置尿管相關(guān)感染，手術(shù)部位感染細(xì)菌耐藥的監(jiān)測，這個事必須做的。然后監(jiān)測到病原體有構(gòu)成比，分離細(xì)菌的耐藥率，各種標(biāo)本送檢比率和陽性率，結(jié)果是檢驗科給提供，于檢驗科共同完成。：監(jiān)測不是最終目的，目的是什么，監(jiān)測資料要匯總。總結(jié)后要發(fā)現(xiàn)問題反饋。工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。檢查醫(yī)院感染科做全院監(jiān)測情況。包括全面監(jiān)測，目標(biāo)監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，所有監(jiān)測資料，要備有、要反饋，這些臨床資料指導(dǎo)臨床工作。（四）關(guān)于手衛(wèi)生，包括三個方面要素：這三個方面如何去落實，如何去檢查，檢查包括以下幾個方面：，有無關(guān)于手衛(wèi)生管理制度，手衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。查看關(guān)于手衛(wèi)生檢查記錄，反饋記錄。，重點部門：可能抽查臨床2名，重點部門2名。查看手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，重點部門水龍頭應(yīng)是非手指式或感應(yīng)性。重點部門兩張床之間，最少備一套快速手指液，重癥病房要選擇抗菌手消液，普通病房選擇一般可以。處置室的處置車上，治療車上要求備有快速手消液。治療室、換藥室、護(hù)士辦公室、醫(yī)生辦公室都要備干手設(shè)施：有兩種，一種是干手器。另一種是擦手紙。常見的擦手紙要比干手器好。檢查時要隨機查看臨床醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生的依從性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2個科室，2名醫(yī)務(wù)人員，洗手方法的掌握情況。（五）關(guān)于多重耐藥菌，醫(yī)院感染控制管理：從去國家比較重視超級細(xì)菌，他也是多重耐藥菌，這里面包括要素較多。，這項工作由檢驗科和院感科一起去做，檢驗科要定期向院感科提供每個細(xì)菌的耐藥數(shù)據(jù)，每個季度至少一次，醫(yī)院感染部門要掌握這樣資料，醫(yī)院要有耐藥菌感染的預(yù)防，控制措施，這個措施醫(yī)務(wù)人員也要掌握，有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)專項記錄。、控制的落實，抗菌藥物合理應(yīng)用的落實，查看檢驗科的檢驗結(jié)果，看哪個科室有多重耐藥菌，或在院感管理部門查看哪個科室有這樣的病人，得到資料，然后到這個科室檢查，看臨床科室醫(yī)護(hù)人員如何落實醫(yī)院感染預(yù)防措施，考核醫(yī)生和護(hù)士，看感染控制落實情況，同時還看院感科有多重耐藥菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的臨床，你的感控措施，感控措施有無監(jiān)督。（六）應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物：，檢驗科要每季度向感染科、臨床科提供細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌耐藥結(jié)果。藥劑科每個月或每個季度要向院感科提供抗菌藥物應(yīng)用的前五位的消耗量，感染科要協(xié)助藥事委員會，提供醫(yī)院合理應(yīng)用抗生素建議，建議通過細(xì)菌耐藥的結(jié)果找到有哪些藥物對細(xì)菌耐藥非常高藥物，這個藥物在你院要停止使用，要查看記錄。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。隔離工作要符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求：、檢查醫(yī)院感染部門和臨床科室，重點科室是否有一系列這樣的消毒隔離制度。，制度要和醫(yī)院的實際情況相一致。、供應(yīng)室消毒關(guān)于機械消毒，方法選擇是否正確，檢查臨床科室，呼吸機管路，體溫計，氧氣濕化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。，查看院感管理部門，審核證件，證件是否合格，看消毒滅菌監(jiān)測的記錄。，合理，各種設(shè)施和人員操作符合醫(yī)院感染控制要求：查看門診總體的布局。例如：兒科門診，單獨的出入口，單獨區(qū)域。感染病科，單獨區(qū)域，單獨出入口，符合國家要求。醫(yī)院實行預(yù)檢和分診臺。隨機抽查2個科室，2個診室，查看診室通風(fēng)，情況是否良好，有無洗手設(shè)施，快速手指液等。，普通病區(qū)感染性疾病患者應(yīng)分室安置，抽查2個科室，查看。：配備有必要合格的防護(hù)用品，并能正確使用，隨機抽查臨床科室，備有醫(yī)院感染技術(shù)規(guī)范提到標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，飛沫傳播預(yù)防，呼吸道傳播預(yù)防，接觸性傳播預(yù)防，這些隔離措施。要求的防護(hù)用品。例如口罩、外科防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套等。（八）重點部門和重點部位的感染管理符合要求： ICU符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中的醫(yī)院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床間距，洗手設(shè)施，看實際的工作情況，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，消毒工作落實情況，假如有多重耐藥菌病人，看你病人隔離情況，感控的落實情況?！缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南》中醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手設(shè)備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況?！堆和肝鍪医ㄔO(shè)與管理指南》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中感染控制要求和《吉林省血液凈化感染管理規(guī)范》的要求：查看布局、流程、洗手設(shè)備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況，還有監(jiān)測記錄，這些監(jiān)測記錄：水質(zhì)的，透析液，內(nèi)毒素的監(jiān)測結(jié)果，按著規(guī)范一條一條去做?！夺t(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》中的醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求：查看手術(shù)室的布局，流程要合理，看手術(shù)過程中的操作，消毒隔離工作的落實，還有各種監(jiān)測。例如：空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測等等，手術(shù)室有不同的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室有凈化的就按國家凈化的標(biāo)準(zhǔn)去要求你，普通手術(shù)室就按著普通手術(shù)室去要求?！秲?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看布局、流程、情況診室是否分開，清洗消毒設(shè)備配備情況，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，記錄是否符合要求，監(jiān)測是不是合格?！夺t(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求：查看布局、流程、清洗消毒設(shè)備配備情況，清洗消毒流程，各種監(jiān)測記錄。 口腔科的消毒隔離符合《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看口腔診室流程、診療過程、器械消毒、滅菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情況消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，醫(yī)務(wù)人員操作流程中個人防護(hù)情況是否合格，消毒滅菌監(jiān)測記錄。 重點部位監(jiān)測——醫(yī)院應(yīng)該開展這方面的監(jiān)測：查看醫(yī)院感染部門的監(jiān)測資料同時到ICU，抽查臨床醫(yī)生和護(hù)士，呼吸機相關(guān)肺炎感染，留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染，血管導(dǎo)管所致血行感染，醫(yī)院感染的控制和措施要培訓(xùn)。衛(wèi)生部幾個預(yù)防和控制指南：一個是手術(shù)部的，一個是留導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的，血管導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，以上都要做培訓(xùn)，所有醫(yī)生要知道呼吸機相關(guān)肺炎感染預(yù)防措施，這個大家要學(xué)習(xí)掌握的，院感部門人員要會，臨床醫(yī)生也要會，資料沒有一本書——醫(yī)院感染控制指導(dǎo) 門診急診感染管理符合要求：門診部通風(fēng)，醫(yī)生手衛(wèi)生，門診手術(shù)室按手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)，搶救室、處置室按病房處置室標(biāo)準(zhǔn)，理療室按標(biāo)準(zhǔn)，針灸針怎么處理，是否是一次性的，如重復(fù)使用是怎么消毒處理的。（九）關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的管理查看醫(yī)院管理部門和醫(yī)療廢物暫存地：查看管理部門關(guān)于醫(yī)療廢物管理的有關(guān)制度、人員職責(zé)以及醫(yī)療廢物收集人員培訓(xùn)記錄，醫(yī)療廢物暫存地，場所是否符合國家要求，運送工具是否全封閉，防浸透，能刷洗，消毒的，警示標(biāo)志是否有，是否合格，有交接記錄，收集醫(yī)療廢物人員防護(hù)情況，收集醫(yī)療廢物人員體檢情況，每年要體檢1—2次，定期體檢，注射乙肝疫苗。抽查臨場醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類放置情況，交接記錄，抽查污水處理，規(guī)章制度，警示標(biāo)志，人員培訓(xùn)，人員防護(hù)，污水處理是否正常運行。二、感染性疾病管理、機構(gòu)、傳染病管理制度建設(shè)，組織落實 （一），傳染病管理小組有沒有，傳染病工作相關(guān)制度，例：傳染病報告制度，關(guān)于腸道傳染病、呼吸道傳染病的消毒隔離制度，預(yù)檢分診制度，傳染病自查制度，制定傳染病暴發(fā)報告和處置預(yù)案，查看院感科這種文件。 醫(yī)院要有獎罰制度，并有獎罰記錄，查看記錄，制度 嚴(yán)格執(zhí)行消毒落實情況，查看終末消毒記錄 查看感染疾病科自身防護(hù)用品備用情況，考核醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求，考核醫(yī)務(wù)人員穿脫隔離衣的防護(hù)用品的程序。（二）感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定：，按要素一條一條去做：獨立設(shè)置感染性疾病科，病人就診流程明確，內(nèi)部結(jié)構(gòu)布局、合理、分區(qū)清楚，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。①設(shè)置獨立的掛號室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者要分開，兩個區(qū)域，有各自候診區(qū)和診室，治療室，隔離觀察室，檢驗室，放射檢查室，藥房，專用衛(wèi)生間。②設(shè)置處置室和搶救室，要防護(hù)設(shè)備，搶救設(shè)備，設(shè)有感染性疾病病房的，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。，制定感染病科各級醫(yī)師，護(hù)士工作人員的崗位職責(zé)，國家是有規(guī)定的，上網(wǎng)上查就可以了。，應(yīng)標(biāo)識明確，通風(fēng)良好，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)措施，感染病科，分診臺，有消毒品。例：體溫計在哪擺著，要有消毒體溫計的消毒液和盛裝物品，及防護(hù)用品，口罩：自己代口罩，還要給呼吸道疾病患者準(zhǔn)備口罩，這些防護(hù)用品要有儲備的。，護(hù)理及醫(yī)院感染管理部門要有檢查記錄，檢查感染科門診、診療和處置過程中是否落實醫(yī)院感染控制措施，這個檢查至少每個月一次，要有檢查記錄。，防護(hù)物資應(yīng)貯備齊全，足量，防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，消毒東西要有，例：手衛(wèi)生的消毒用品，環(huán)境的消毒：含氯消毒劑、防護(hù)