【正文】 展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果 ?省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定 評(píng)價(jià)方式 ?周期性評(píng)審（占 70﹪ ） ?不定期重點(diǎn)檢查（占 30﹪ ） （七）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法 1. 查閱資料 2. 醫(yī)院設(shè)施巡查 3. 院長(zhǎng)訪談 a. 了解醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)情況 b. 了解管理與績(jī)效情況 4. 住院患者個(gè)案追蹤 a. 個(gè)案隨機(jī)追蹤：患者 → 門（急）診 → 住院→ 轉(zhuǎn)歸，在醫(yī)院接受診療的全過程，評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)和患者的經(jīng)歷與感受 b. 特定病種追蹤：是指單病種質(zhì)量檢測(cè)的病例，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)控評(píng)價(jià)路徑、“問責(zé)”指標(biāo)與保障措施執(zhí)行情況 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查） 醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、 CT、 MRI 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度 規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí) 行力 手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用 住院患者個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)基本路徑及涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍 5. 管理系統(tǒng)追蹤 a. 醫(yī)院感染管理 b. 藥事和藥物臨床應(yīng)用 c. 危重病患者管理 d. 病理管理 e. 人力資源管理 f. 病歷檢查 病歷檢查重點(diǎn) 《 病歷書寫與管理規(guī)范 》 2022版，是現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書的指南，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審考核的標(biāo)準(zhǔn) ?制度落實(shí)的時(shí)限性 病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求 ?病歷形式的規(guī)范性 病歷中體現(xiàn)的醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范的要求 ?病歷內(nèi)容的完整性 涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求，詳盡、完整、表述清楚 ?針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論 ?病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后，所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)價(jià) ?針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療的效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估 ?重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況，以麻醉藥品和第二類精神藥品合理使用情況的檢查力度 不論訪談、管理系統(tǒng)追蹤，還是住院患者個(gè)案追蹤，都是以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則作為考查評(píng)價(jià)依據(jù)。 標(biāo)準(zhǔn) CBA均有遞進(jìn)關(guān)系 （三） 評(píng)審表達(dá)方式 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循 PDCA循環(huán)原理， P即 plan，D即 do， C即 check， A即 action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)施的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 ?可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。 ※ 第七章共六節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。1 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 前 言 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的通知精神，新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、復(fù)核和復(fù)審，將以 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2022版） 》 為主要依據(jù)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門，可結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 報(bào)告內(nèi)容 報(bào) 告 內(nèi) 容 評(píng)審評(píng)價(jià)概述 1 幾點(diǎn)建議 3 標(biāo)準(zhǔn)解讀（管理部分） 2 一、評(píng)審評(píng)價(jià)概述 5 ※ 共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) ※ 第一章至第六章共 67節(jié) 342條 636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在各章節(jié)中帶“ ★ ”為“核心條款”，共 48項(xiàng)。 （一）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置 ?基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)醫(yī)院 ?核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶 ★ 標(biāo)志。 （二） 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的項(xiàng)目分類 7 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 醫(yī)療安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48 ?評(píng)審采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表述方式 A優(yōu)秀 B良好 C合格 D不合格 判斷原則是要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 11 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有效果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無(wú) （四） 評(píng)審結(jié)果 項(xiàng)目 類別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中， 48項(xiàng)核心條款 C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果 核心條款未達(dá)到 C，否決！ ?突出改革導(dǎo)向 ?突出依法執(zhí)業(yè) ?突出質(zhì)量安全 ?突出協(xié)調(diào)發(fā)展 ?突出持續(xù)改進(jìn) （五） 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思維 引入 JCI評(píng)審理念和方法 ?運(yùn)用追蹤方法學(xué)通過訪談、個(gè)案追蹤和系統(tǒng)管理追蹤評(píng)價(jià)，從原來(lái)的分專業(yè)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體評(píng)價(jià)（木桶新論）；由原來(lái)對(duì)結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用質(zhì)量管理 PDCA原理，分為“ A、 B、 C、 D”四檔。 凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)。 二、標(biāo)準(zhǔn)解讀（管理部分） 第一章 堅(jiān)持 醫(yī)院公益性 （一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 33 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于 ∶ 1。 5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低