【正文】 33。,主要(zhǔy224。n)實地評審，同時作為醫(yī)院(yīyu224。 ?第七章共6節(jié)36條，用于對三級綜合醫(yī)院(yīyu224。,第二十一頁，共九十頁。,第一章 醫(yī)院公益性 ?第二章 醫(yī)院服務(wù) ?第三章 患者安全 ?第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(ch237。)改進(jìn) ?第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)(ch237。)改進(jìn) ?第六章 醫(yī)院管理 ?第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo),第二十三頁，共九十頁。)的條款分布,第二十四頁，共九十頁。n)公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(r232。,核心條款5條 1．3．1．1 對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作(gōngzu242。 1．4．3．1 開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需 要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道,第二十六頁，共九十頁。n)服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) ； 二、門診流程管理 ； 三、急診綠色通道管理； 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科(zhuǎn kē)服務(wù)流程管理 ； 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 ； 六、患者的合法權(quán)益 ； 七、投訴管理 ； 八、就診環(huán)境管理,第二十七頁，共九十頁。 患者知情選擇權(quán)與履行告知義務(wù) 病員投訴(t243。)管理 妥善處理醫(yī)療糾紛,第二十八頁，共九十頁。nzhě)安全,一、確立查對制度，識別患者身份； 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效(yǒuxi224。,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全； 六、臨床“危急值”報告制度； 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(fāshēng)； 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件； 十、患者參與醫(yī)療安全；,第三十頁，共九十頁。ng)報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程,第三十一頁，共九十頁。x249。o)質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn),第三十二頁，共九十頁。,十八、輸血管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn) 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn),第三十四頁，共九十頁。n)指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄,第三十五頁，共九十頁。)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)(yīxu233。,4.9.2.1重癥醫(yī)學(xué)科管理制度、職責(zé)、規(guī)范 4.15.5.1抗菌藥物管理組織，章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施 4.15.5.2制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度” 4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別(t232。)是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定,第三十七頁，共九十頁。 藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。ngr233。 按規(guī)定配置臨床專職藥師。,第三十八頁，共九十頁。 4.19.4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(h233。) 4.19.4.3臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 。 4.19.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。,有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險(wēixiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測。 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。,4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。x,第五章 護(hù)理(h249。l236。,核心條款（3）： 5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位(d224。i)。,第四十三頁，共九十頁。n)管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制 三、依據(jù)(yīj249。,六、財務(wù)與價格管理(guǎnlǐ) 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價,第四十五頁，共九十頁。 6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè).,第四十六頁，共九十頁。n)，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督?？刂婆c降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo) 6.8.7.1消防安全管理。,第四十七頁，共九十頁。)核心指標(biāo)分布,醫(yī)務(wù)部 16 藥劑科 9 急診科 4 輸血科 5 麻醉(m225。) 2 院感 4 重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù) 2 病案室 2 設(shè)備 1 院辦 1 黨辦 1 護(hù)理 4 合計 54,第四十八頁，共九十頁。,新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定： 進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)3年以上； 不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模(guīm243。,第五十頁，共九十頁。ng li225。,第五十一頁，共九十頁。ng)A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格 E不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。,第五十二頁，共九十頁。n)； 強(qiáng)調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。,特點之四：抓住5個體系 質(zhì)量管理體系 安全管理體系 服務(wù)管理體系 績效考核體系 改革(gǎig233。,特點之五：體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具 平衡計分法 評管圈 根本原因分析(fēnxī) 追蹤檢查 診斷相關(guān)組,第五十五頁，共九十