【文章內(nèi)容簡介】 或行介入治療的病人 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg (術(shù)前 300600mg) + IIb/IIIa 替羅非班 4 種聯(lián)合 急性冠脈綜合征 ? 抗血小板藥物治療 阿司匹林： （ 1） 所有 NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量 150mg ～ 300mg，隨后均長期治療，維持劑量為 75 ～ 100mg。 （ 2） ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥。 （ 3） STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時阿司匹林 150mg ～ 300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天 75 ～ 150mg； 急性冠脈綜合征 氯吡格雷： （ 1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（ 5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量 300mg，以后 75mg/d。除非有高血壓出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 12月。 （ 2） STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷 75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù) 14天，并且建議長期治療，如 1年。如患者年齡小于 75歲給予負(fù)荷劑量300mg， 75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。 （ 3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少 5天，最好 5天，除非緊急手術(shù)。 急性冠脈綜合征 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑 （ 1）中高危 NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 （ 2）不建議 STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑，尤其是年齡大于 75歲的患者。 （ 3） GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （ 4）出血危險較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計數(shù)。 急性冠脈綜合征 ? 其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于 ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑西洛他唑（ cilostazol），西洛他唑與 ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于 ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。 抗缺血治療 : 1 Beta 受體阻斷劑 。 2 鈣通道阻斷劑 。 3 硝酸鹽脂類 : 口服 欣康 20mg TID, 或 依姆多 IV 異舒吉 510mg + NS/GS 500ml 4 萬爽力 抗 缺 血 治療 一線抗 ACS藥物 — 可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為 50 ～ 60次 /分，靶血 壓為 130 ～ 85mmHg左右。 交感興奮者首選 血壓高 ,心率快 ,出汗 ,煩躁 。 無禁忌者常規(guī)用 口服 倍他洛克 :,bidtid…50mg,tid 靜脈 倍他洛克 : 5mg + 5% GS IV,慢 ! 禁忌 /慎用 :低血壓 ,竇緩 傳導(dǎo)阻滯 ,急性左心衰 . 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui B受體拮抗劑 治療 急性冠脈綜合征 ? 抗缺血藥物應(yīng)用 （ 1）硝酸酯類： 為一線抗 ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和 24h內(nèi)用過昔多芬（ sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。 （ 2）鈣拮抗劑； 為二線抗 ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。 立普妥 1040mg , qd 舒降之 2040mg, qd 如 HDL低 加用煙酸 如 TG高 加用貝特 吉非羅齊 中成藥 腦心通 …. 等 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 他汀類 調(diào)脂 抗炎 抗動脈硬化 治療 ? CHD or CHD risk equivalents 2 risk factors ≥ 2 risk factors LDL cholesterol level 100 160 130 190 100 80 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL 100 mg/dL = mmol/L。 130 mg/dL = mmol/L。 160 mg/dL = mmol/L 急性冠脈綜合征 ? 調(diào)脂藥物應(yīng)用 2023年 ACS全球注冊研究所（ GRACE）結(jié)果和 2023年美國 ATPⅢ 補(bǔ)充說明等均主張： ACS患者應(yīng)盡早（ 24h）服用他汀類藥物，可使 1年內(nèi)死亡危險降低 25%等。 ① 高危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC100mg/dl（ ） ,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原 LDLC水平至少降低 30% ～ 40%或 LDLC70mg/dl()。 ② 中危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC130mg/dl(),選擇目標(biāo) 100mg/dl。 ③ 低危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC160mg/dl(),選擇目標(biāo) 130mg/dl. 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui ARB/ACEI (選其一 )的降壓 抗重構(gòu) 抗心衰 治療 坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯 ): 232 mg/day ? 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600800 mg/day ? 厄貝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博維 ): 75300 mg/day ? 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亞 ): 25100 mg/day ? 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素 ): 2080 mg/day ? 纈 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80320 mg/da 卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 諾 ): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平蘇 ): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新 ) 10mg qd 咪達(dá)普利 Imidapril（達(dá) 爽 ): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰 ) 4 mg qd 培哚 普利 Perindopril (雅施達(dá) ) 4mg qd ACEI 親脂 性高低 /酶 依附力大小 A R B 控制血糖 : ACS病人 ,隨機(jī)血糖 , 用 胰島素控制至 HbA1c水平 7% (體力活動、控制體重） 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 控制血糖 的治療 1 水電解質(zhì)平衡 , 補(bǔ)鎂鉀液 。 2 腎功能問題 。 3 大便通暢 。 4 長期治療 改善生活方式 : 戒煙限酒 , 合理飲食 ,心態(tài)平衡 ,控制體重 ,適量運動 . 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 其 他 治療 急性心肌梗塞（ AMI） ST段抬高 ? AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死 ? 病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞 ? 及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)； ? 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何 2個均可 心肌酶異常 ? 確診 急性心肌梗塞（ AMI） ? 因此，持續(xù)胸痛 30 ’ ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含 NTG 12＃不緩解， ECG前壁（ V16）、下壁（ II、 III、 AVF、 V79）導(dǎo)聯(lián) ST?或 CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 ? 只有臨床癥狀不典型，或 ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。 急性心肌梗塞（ AMI）： 特殊表現(xiàn) ? 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫 ? 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－ 40bpm ? 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴 BP ? 、 HR? ? 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓 急性心肌梗塞（ AMI）： 鑒別診斷 ? 主動脈夾層動脈瘤 ? 胸痛劇烈，無 ECG變化 ? 心絞痛 ? 胸痛 30 ’ ? 急性肺栓塞 ? ECG SI QIII TIII ? 氣胸 ? CXR可鑒別 ? 心包炎、心肌炎 ? ECG廣泛 ST上抬 ? 急腹癥 ? 有腹部體征， ECG無變化 急性心肌梗塞（ AMI） AMI的兩大死因： 心律失常（如室顫） 泵衰竭（心衰和休克） 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 AMI的治療原則 ? 持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 ? 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 ? 盡快給予再灌注治療，使閉塞的 IRCA迅速再通 ? 降低心肌耗氧量 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? AMI的治療流程 ? 一般治療： CCU、 鎮(zhèn)痛、吸氧； ? 再灌注治療： 溶栓（ IV）；急診 PTCA ? 藥物治療：硝酸酯、 ?受體阻滯劑、 ACEI、 抗血小板、 抗凝劑； ? 并發(fā)癥治療 心律失常 低血壓 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛 ? 梗塞恢復(fù)期（出院