【正文】 1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?； 收縮壓在 90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。常見心血管急癥的診斷和處理 高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周法強(qiáng) 心血管病概況 ? 心血管病已成為我國發(fā)病、死亡最多的疾病 每年我國有 300萬人死于心血管病，占疾 病總死亡的 45％，是我國人民健康的“頭號殺手” ? 心血管病已給我們國家和社會、患者和家人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病 高血壓每年耗資 300億，心血管病每年耗資 3000億 2023年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（ %） 1512心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其他 中國心血管病報(bào)告 2023 每年死于心血管疾病的人數(shù) 其它心血管疾病 590,000 總共死亡人數(shù) = 940,000 突然心臟驟停 350,000 ICCM, WT, 11/2023 急危重癥 的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn) ? 突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 ? 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 ? 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 ? 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療 最重要的專業(yè)思路與對策 ——對 有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： ? 判斷、但暫不診斷 ? 對癥、但暫不對因 ? 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 → 救人”的常規(guī)！ A 第一步 ? 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷？ ? 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing ? 有效吸氧 ? 人工呼吸 第三步 循 環(huán) Circulation ? 心臟 （心力、心律） ? 血管 （有無出血） ? 血液 （量和質(zhì)） 第四步 評 價(jià) Diagnoses ? 生命八征 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 脈氧飽和度 B C D 萬用的急診施救措施與流程 生命八征（ 1） 1 2 3 4 2 3 生命八征（ 2） 5 2 3 8 6 7 常見心血管急癥 ? 急性心力衰竭 ? 高血壓急癥 ? 急性冠脈綜合征 ? 心律失常 ? 主動脈夾層 ? 肺動脈栓塞 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的常見病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌壞死和 (或 )損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 急性心力衰竭 3．急性血流動力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和 (或 )原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和 (或 )主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和 (或 )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂 (如外傷性主動脈瓣撕裂 )以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。min) ≤2 3μ g/(kg 鈣增敏劑 左西孟旦 VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率 鈣增敏劑 臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用 使用方法 負(fù)荷量 312μg/kg， 10 分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以 ，滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量 150 mg(10min)后靜脈滴注 1mg／ min x6 h，繼以 mg／ min 18 h(I類、 c級 )。 高血壓急癥 舒張壓（ DBP）都在 120mmHg～ 130mmHg以上 DBP高于 140mmHg～ 150mmHg和（或） SBP高于220mmHg時(shí)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 高血壓急癥 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ： ＳＢＰ １３０～１６０ ｍｍＨｇ，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。 圍手術(shù)期高血壓 血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選用 硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉 子癇 盡快使ＤＢＰ降至９０～１００ ｍｍＨｇ 。 （ 5）做過 PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療） 或 CABG（搭橋治療） 又再發(fā)心肌缺血者。 急性冠脈綜合征 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑 （ 1）中高危 NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 2 鈣通道阻斷劑 。 ① 高危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC100mg/dl（ ） ,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原 LDLC水平至少降低 30% ～ 40%或 LDLC70mg/dl()。 急性心肌梗塞（ AMI）： 特殊表現(xiàn) ? 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫 ? 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－ 40bpm ? 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴 BP ? 、 HR? ? 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓 急性心肌梗塞（ AMI）： 鑒別診斷 ? 主動脈夾層動脈瘤 ? 胸痛劇烈，無 ECG變化 ? 心絞痛 ? 胸痛 30 ’ ? 急性肺栓塞 ? ECG SI QIII TIII ? 氣胸 ? CXR可鑒別 ? 心包炎、心肌炎 ? ECG廣泛 ST上抬 ? 急腹癥 ? 有腹部體征， ECG無變化 急性心肌梗塞（ AMI） AMI的兩大死因： 心律失常（如室顫） 泵衰竭（心衰和休克） 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 AMI的治療原則 ? 持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 ? 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 ? 盡快給予再灌注治療，使閉塞的 IRCA迅速再通 ? 降低心肌耗氧量 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? AMI的治療流程 ? 一般治療： CCU、 鎮(zhèn)痛、吸氧； ? 再灌注治療： 溶栓（ IV）；急診 PTCA ? 藥物治療：硝酸酯、 ?受體阻滯劑、 ACEI、 抗血小板、 抗凝劑； ? 并發(fā)癥治療 心律失常 低血壓 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛 ? 梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療 － 血運(yùn)重建術(shù) PTCA、 CABG 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 一般治療 ? 立即收入 CCU： 臥床休息 （ PTCA者入導(dǎo)管室） 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸氧 建立 IV通道 立即給予 ASP300mg PTCA再加抵克力得 500mg或 氯比格雷 300mg 做好溶栓或 PTCA的準(zhǔn)備工作 給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 一般治療 ? 鎮(zhèn)痛 嗎啡 3mg IV， 首選， 1015 ’可重復(fù)，總量 ?15mg。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 溶栓劑 ? rtPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物） ? (尿激酶） ? （ 鏈激酶） ? （重組鏈激酶，上海） ? 其它如 APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物） 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 溶栓治療方案 溶前口服 ASP300mg， 記錄基礎(chǔ) ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)， ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶學(xué)，并避免肌注藥物； IU＋ %NS100ml靜點(diǎn) 30 ’完畢； 溶栓開始后 23小時(shí)內(nèi)每 30 ’做 ECG一份；密切觀察患者HR、 BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。無高血壓 ， 冠心病可選用甲氧胺 ③ 伴有高血壓 、 心絞痛 ， 首選 β受體阻滯劑：艾司洛爾 ，鈣拮抗劑：地爾硫卓 ④ 伴病竇者 ， 宜在臨時(shí)起博器或插入食道電極起博下給藥 ，首選食道調(diào)搏 快速性心律失常 藥物選擇原則： ⑤ 伴慢阻肺者 ， 不宜應(yīng)用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、 心律平 ， 首選鈣拮抗劑 ⑥ 嬰幼兒首選 ATP或 β受體阻滯劑：艾司洛爾 ， 次選鈣拮抗劑 ⑦ 孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止 ， 藥物宜首選西地蘭 ， 次選鈣拮抗劑和心律平 ⑧ 預(yù)激綜合征旁道前傳者首選心律平 、 胺碘酮 ， 禁用西地蘭 、 鈣拮抗劑 快速性心律失常 寬 QRS心動過速的處理 ? 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 ， 即使不能立即明確心動過速的類型 ， 也應(yīng)盡早行電復(fù)律 。 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 ， 在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前 ， 首先要除外 AD 主動脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 心包填塞 ? 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于 AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 ? 臨床易誤診為心包炎 主動脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 休克 ? 多由于 Ⅲ 型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致 ? 易誤診為消化性潰瘍 、 肝硬化 、 支氣管擴(kuò)張 、肺結(jié)核和腫瘤等 主動脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 神經(jīng)系統(tǒng)病變 ? 神志異常 、 昏迷 、 偏癱 、 截癱及抽搐等 ? 易誤診為腦血管意外 。 肺栓塞（ PE）： 流 行 病 學(xué) ? PE是一個(gè)國際化的健康問題，估計(jì)在法國其年發(fā)生率超過 10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有 ，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為 6萬例。 肺栓塞（ PE）：易患因素 ? 原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥 抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量 蛋白 C缺乏 前凝血酶 20230A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（ APCR） 蛋白 S缺乏 異常纖溶酶原血癥 Ⅻ 因子缺乏 肺栓塞（ PE）：易患因素 ? 繼發(fā)性 創(chuàng)傷 /骨折 卒中 高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙 妊娠 /產(chǎn)后期 慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病 腎病綜合癥