【正文】 未經(jīng)治療的 PE死亡率大約為 30％，但經(jīng)過抗凝治療后，死亡率可降低至２～８％。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。 ? 主要易患因素 ? 高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70%～ 9 0% ? 主動脈中層病變： Marfan綜合征、 Ehlers Danlos綜合征 ? 內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄 ? 壁中血腫蔓延 ? 妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等 主動脈夾層： 主動脈夾層的自然預(yù)后很差，由于主動脈夾層形成后，可影響全身重要器官的供血，如心臟、大腦、內(nèi)臟器官等，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 溶栓治療中的特殊問題 ? 時間窗： AMI12hr， 只要有胸痛， ST?即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間； ? 同部位再梗塞：只要胸痛＋ ST ?，也要溶栓，因有大量存活心肌 ? 老年人溶栓（ 70歲）：對高危患者（如廣泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有 12％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字 ? 溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)： ? 國內(nèi)已普及和推廣； ? 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； ? 基層醫(yī)院也可開展； ? 再通率可達(dá) 6080％。 3 大便通暢 。 （ 2）鈣拮抗劑； 為二線抗 ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。 急性冠脈綜合征 ? 其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于 ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。除非有高血壓出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 12月。min(或 5ug/min)，根據(jù)血壓每 515min增加，可達(dá) 10ug/kg 高血壓急癥 ? 高血壓性急性左心功能不全 立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時給予血管擴(kuò)張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。 確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑 迅速將血壓降至安全范圍（ 160/100mmHg左右），以緩解靶器官急性損害 高血壓急癥 ? 高血壓性腦病 高血壓性腦病 １６ 0 ～ １ 8０／１００～１１０ ｍｍＨｇ。 高血壓急癥 ? 高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120~130mmHg以上）同時合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動脈出血或主動脈夾層）， 常需在 1小時內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害， 需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。min) 用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時 磷酸二酯酶抑制劑 常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為 25μg/kg，稀釋后， 1620分鐘靜脈注射，繼之。作為第二信使， cGMP能擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)困素 急性肺水腫 心源性休克 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 l、心電圖 Q波 胸部 x線檢查 心影可以不大 超聲心動圖 EF可以正常 動脈血?dú)夥治? 心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難 急性心力衰竭 ? 心衰標(biāo)志物 BNP B 型腦鈉肽（ BNP ）和 N末端 B 型腦鈉肽原（ NTproBNP） 急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷： BNP＜ 100pg/mL或 NTproBNP＜ 400pg/mL 陰性預(yù)測值； BNP400pg/mL； NTproBNP1500pg/mL陽性預(yù)測值 評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 Killip法分級 18 臨床程度分級 19 急性左心衰竭的診斷流程 20 急性心力衰竭 ? 急 性心衰的治療目標(biāo) 1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難； ，維持收縮壓≥90mmHg； 4．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。促進(jìn)鈉外排，改善血流動力學(xué) ,但可致低血壓，不能改善預(yù)后。 藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。 急性心力衰竭 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律 (I類、 C級 )； 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律 (Ⅱa 類、 C級 )； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙 C靜脈注射 (I類、 B級 )； 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射 (10～20min)胺碘酮 150～ 300 mg(I類、 B級 )，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。 高血壓急癥 1．高血壓腦病 2．急進(jìn)型 /惡性高血壓有心、腦、 腎、眼底損害 3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥 : (1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性粥樣硬化血栓性腦梗塞 高血壓急癥 (2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭 (3) 心臟疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（ AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動脈夾層 (4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓 高血壓急癥 (5) 兒茶酚胺過高分泌狀態(tài) 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑 制劑相互作用 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤 藥后） (6) 冠狀動脈搭橋術(shù)后高血壓 (7) 頭部損傷 高血壓急癥 ? 當(dāng)今高血壓定義強(qiáng)調(diào)： 急性靶器官損害 需要立即降壓治療 高血壓急癥 ? 高血壓次急癥 ? 僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為高血壓亞急癥。給藥開始１小時內(nèi)將ＤＢＰ降低２０％～２５％，但不能＞５０％，降壓防止腦出血。凡能降壓的藥（包括對心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰。min(或 400 ug/min) ，即刻起效，停藥后 5min作用消失，新鮮配液，避光，長期用氰化物中毒 ? 硝酸甘油： 起始 5ug/min，根據(jù)血壓每隔 35min增加，可達(dá)300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失 ，半衰期較硝普鈉長 急性冠脈綜合征 ACS概念： 急性冠脈綜合癥（ acute coronary syndrome,ACS ) 是冠狀動脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。 （ 2） STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷 75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù) 14天，并且建議長期治療，如 1年。一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑西洛他唑（ cilostazol），西洛他唑與 ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于 ACS患者治療的證據(jù)。 立普妥 1040mg , qd 舒降之 2040mg, qd 如 HDL低 加用煙酸 如 TG高 加用貝特 吉非羅齊 中成藥 腦心通 …. 等 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 他汀類 調(diào)脂 抗炎 抗動脈硬化 治療 ? CHD or CHD risk equivalents 2 risk factors ≥ 2 risk factors LDL cholesterol level 100 160 130 190 100 80 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL 100 mg/dL = mmol/L。 4 長期治療 改善生活方式 : 戒煙限酒 , 合理飲食 ,心態(tài)平衡 ,控制體重 ,適量運(yùn)動 . 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 其 他 治療 急性心肌梗塞（ AMI） ST段抬高 ? AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死 ? 病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞 ? 及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)； ? 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何 2個均可 心肌酶異常 ? 確診 急性心肌梗塞（ AMI） ? 因此，持續(xù)胸痛 30 ’ ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含 NTG 12＃不緩解， ECG前壁（ V16）、下壁（ II、 III、 AVF、 V79）導(dǎo)聯(lián) ST?或 CLBBB即可確診。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 溶栓治療 缺點(diǎn)： ? 有禁忌證； ? TIMI III級血流低， 3035％； ? 再閉塞率高，約 30％； ? 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血 %。對年輕的高危患者，費(fèi)用不是問題時，應(yīng)首選 rtPA 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 溶栓治療的存在問題 再通率低， TIMI II/III級血流率 60－ 80％ TIMI III級血流率 40－ 50％ 禁忌癥－適合溶栓者僅 50％左右 出血并發(fā)癥－消化道出血 12％，顱內(nèi)出血 % 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 急診 PTCA＋ 支架 優(yōu)點(diǎn)： ? 冠脈再通率高，約 90％； ? TIMI III級血流率高達(dá) 85％； ? 再閉率很低； ? 無出血并發(fā)癥； ? 禁忌證很少。 據(jù)統(tǒng)計報道，發(fā)病后 15分鐘死亡率為20%。最常見的栓子是血栓。 ? 從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。 肺栓塞（ PE）： 流 行 病 學(xué) ? PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。 MRI不僅能顯示內(nèi)膜瓣形態(tài) , 而且能很好顯示內(nèi)膜瓣撕裂的位置及其出口位置 ，而 MRI可有效顯示內(nèi)膜瓣開口位置、形態(tài) , 同時可以全面顯示病變血管的全貌 ? 血管造影：最早用于主動脈夾層患者的確診手段 主動脈夾層的診斷要點(diǎn) ? ①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 ? ②疼痛伴休克樣證候 ， 而血壓反而升高或正?；蛏越档? ? ③短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或 )二尖瓣關(guān)閉不全的