【正文】 L。 交感興奮者首選 血壓高 ,心率快 ,出汗 ,煩躁 。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。 （ 3） GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。如患者年齡小于 75歲給予負(fù)荷劑量300mg， 75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。 （ 2） ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害 ? 一般使平均動(dòng)脈壓降低 20%~25% 或 DBP降至 100~110mmHg 高血壓急癥 ? SBP下降不低于 160mmHg， DBP不低于100mmHg，以避免降壓過(guò)快、幅度過(guò)大而引起腦、心、腎血流灌注不足 ? 最初 24～ 48小時(shí)不要求血壓降至正常。 高血壓急癥 惡性高血壓 在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到１６０／１００ ｍｍＨｇ。降壓過(guò)快可使梗塞面積加大。 高血壓急癥 ? 腦出血： ＤＢＰ＞１３０ ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ ｍｍＨｇ時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在６～１２ ｈ內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ ｍｍＨｇ，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。 高血壓急癥 ? 急診搶救步驟 一般處理 高血壓急癥病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收 ICU）臥床休息，避免過(guò)多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。 急性心力衰竭 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無(wú)需特殊處理。 急性心衰中房顫一般不選用 β 受體阻滯劑減慢心率。 正性肌力藥物 指南推薦 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) 36 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡： (1)是否用藥不能僅依賴 l、 2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低 CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和 (或 )循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 鈣增敏劑 左西孟旦 作用機(jī)制 （ 1）在心臟直接與肌鈣蛋白 C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性 ,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。min) ?、 ?受體 收縮血管（升壓） 5μ g/(kg 急性心力衰竭 ? 正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開(kāi)始 1020μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開(kāi)始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓心衰肺淤血 /水腫， BP＞ 90mmHg 氰酸鹽中毒 具有光敏性 rhBNP 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 急入： 2μg/kg 維持： 低血壓 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 rhBNP 新型血管擴(kuò)張劑， 是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的一般處理 體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷； 吸氧； 飲食 :少食多餐； 出入量管理 :不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量 入量 500～ 1000ml/d。 (很常見(jiàn) ) 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙 心排血量 (CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的藥物治療 (I類， B級(jí) ) 急性心力衰竭 ? 利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （ 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （ 2）能更快的緩解心衰癥狀 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。人腦利鈉肽（ rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（ cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 ，引起更嚴(yán)重的心肌損傷 .增加短期和長(zhǎng)期的死亡率 多巴胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴胺 多巴胺受體 增加腎血流量、利尿 3μ g/(kgmin) 多巴酚丁胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴酚丁胺 ?1受體 ?2受體 增加心率、 增加心肌收縮力， 小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮血管 220μ g/(kg （ 2）在外周血管，左西孟旦開(kāi)放細(xì)胞膜 ATP敏感鉀通道 ,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。 急性心衰處理流程 急性心力衰竭 ? 急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴 AVB也可見(jiàn)到。 急性心力衰竭 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見(jiàn)，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度 AVB、二度 2型AVB等可以植入臨時(shí)心臟起搏器。 高血壓急癥 ? 高血壓危象 高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的危急情況。 病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 高血壓急癥 監(jiān)測(cè)生命體征 立即開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi) 測(cè)壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)１８５／１１０ ｍｍＨｇ就應(yīng)降壓治療。 兒茶酚胺過(guò)剩 對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤 α阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用 β阻滯劑。靜脈降壓起效后，在 12～ 24小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥 高血壓急癥 ? 靜脈用藥 ? 硝普鈉： 首選藥物 起始 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 非 ST段抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 非 ST段抬高 的心肌梗死 非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 + + + + 注：“ +”為血清心肌標(biāo)志物陽(yáng)性 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名 急性冠脈綜合征 ? ACS的常見(jiàn)病因和誘因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 冠狀動(dòng)脈痙攣； 冠狀動(dòng)脈炎癥； 冠狀動(dòng)脈栓塞； 冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常； 全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等； 急性冠脈綜合征 ? 診斷 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)改變 血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 冠脈造影 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) ACS診斷流程 ACS樣癥狀 體檢 18導(dǎo)聯(lián) ECG CTnl、 T、心肌酶譜 穩(wěn)定型心絞痛 非冠脈疾病 可能 ACS 確診 ACS 復(fù)查 ECG、 CTnl等 （ q2～ 4h） 低危 UAP 中高危 UAP、 AMI 門診 普通病房 心導(dǎo)管室 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層 組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí)ST↓ 持續(xù)時(shí)間 cTnl cTnT 低危 初發(fā)、惡化勞力型、無(wú)靜息發(fā)作 ≤ 20min 正常 中危 A： 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但 48h內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)） B:梗死后心絞痛 20min 正?；蜉p度升高 高危 A： 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛 B：梗死后心絞痛 20min 升高 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù) 年齡 ≥65歲； ≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）； 冠脈狹窄顯著（ ≥ 50%）； ST段壓低 ≥； 嚴(yán)重心絞痛（ 24h內(nèi) ≥ 2次）； 7天內(nèi)用過(guò)阿司匹林； 心肌酶或標(biāo)志物升高（ CKMB、 cTnT、 l） 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高ACS治療 ACS的治療 : ACS2023 1 血管再通 : 急癥介入治療 90分 /3小時(shí) , 轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴} 補(bǔ)救性介入治療 6小時(shí)溶栓失敗者 溶栓治療 90分 /6小時(shí) 2 藥物治療 : 1 抗凝抗血小板治療 2 B受體拮抗劑 3 他汀類 4 ARB/ACEI 5 控制血糖 6 抗缺血 /抗心律失常等 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS治療 選擇性 PCI 抗血小板治療 抗 缺 血 治療 他汀類 ARB/ACEI 控制血糖 急性冠脈綜合征 選擇性 PCI ： ①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)早期 PCI治療； ②中?；颊甙?ST段壓低 ≥ 、 cTnT、 I增高者可選擇 48h內(nèi)早期 PCI； ③其余中、低危患者宜選擇擇期 PCI. 急性冠脈綜合征 ? UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查 （ 1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （ 2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)； （ 3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常； （ 4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF)35%。 （ 3） STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時(shí)阿司匹林 150mg ～ 300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，每天 75 ～ 150mg； 急性冠脈綜合征 氯吡格雷： （ 1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（ 5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量 300mg，以后 75