【正文】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 冠狀動(dòng)脈痙攣； 冠狀動(dòng)脈炎癥； 冠狀動(dòng)脈栓塞； 冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常； 全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等； 急性冠脈綜合征 ? 診斷 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)改變 血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 冠脈造影 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) ACS診斷流程 ACS樣癥狀 體檢 18導(dǎo)聯(lián) ECG CTnl、 T、心肌酶譜 穩(wěn)定型心絞痛 非冠脈疾病 可能 ACS 確診 ACS 復(fù)查 ECG、 CTnl等 （ q2～ 4h） 低危 UAP 中高危 UAP、 AMI 門診 普通病房 心導(dǎo)管室 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層 組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí)ST↓ 持續(xù)時(shí)間 cTnl cTnT 低危 初發(fā)、惡化勞力型、無靜息發(fā)作 ≤ 20min 正常 中危 A： 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但 48h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來） B:梗死后心絞痛 20min 正?；蜉p度升高 高危 A： 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛 B：梗死后心絞痛 20min 升高 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù) 年齡 ≥65歲； ≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）； 冠脈狹窄顯著（ ≥ 50%）； ST段壓低 ≥； 嚴(yán)重心絞痛（ 24h內(nèi) ≥ 2次）； 7天內(nèi)用過阿司匹林； 心肌酶或標(biāo)志物升高（ CKMB、 cTnT、 l） 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高ACS治療 ACS的治療 : ACS2023 1 血管再通 : 急癥介入治療 90分 /3小時(shí) , 轉(zhuǎn)院問題 補(bǔ)救性介入治療 6小時(shí)溶栓失敗者 溶栓治療 90分 /6小時(shí) 2 藥物治療 : 1 抗凝抗血小板治療 2 B受體拮抗劑 3 他汀類 4 ARB/ACEI 5 控制血糖 6 抗缺血 /抗心律失常等 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS治療 選擇性 PCI 抗血小板治療 抗 缺 血 治療 他汀類 ARB/ACEI 控制血糖 急性冠脈綜合征 選擇性 PCI ： ①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)早期 PCI治療； ②中?；颊甙?ST段壓低 ≥ 、 cTnT、 I增高者可選擇 48h內(nèi)早期 PCI； ③其余中、低?；颊咭诉x擇擇期 PCI. 急性冠脈綜合征 ? UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查 （ 1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （ 2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)； （ 3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常； （ 4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF)35%。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。 急性心力衰竭 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 ，引起更嚴(yán)重的心肌損傷 .增加短期和長期的死亡率 多巴胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴胺 多巴胺受體 增加腎血流量、利尿 3μ g/(kg (很常見 ) 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙 心排血量 (CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。min) ?、 ?受體 收縮血管（升壓） 5μ g/(kg 急性心力衰竭 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。降壓過快可使梗塞面積加大。 （ 2） ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥。 交感興奮者首選 血壓高 ,心率快 ,出汗 ,煩躁 。 作用：抗心肌缺血止痛；降低 LVEDP 40% 副作用： BP?， RV MI時(shí)易發(fā)生 ?受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、 阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重構(gòu) 副作用：竇緩、 AVB和誘發(fā)心衰。 緩慢性心律失常的治療 ? 病因治療 ? 藥物治療 ? 對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率 ? 避免使用減慢心率的藥物如 β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等 ? 植入永久起搏器 抗心律失常治療的現(xiàn)狀 1. 抗心律失常藥物現(xiàn)狀 ? (1) 沒有突破性新藥 ? (2) 現(xiàn)常用 AADs 與 20年前相似 ? (3) 至今尚無一個(gè)既有效、又安 全，順從性好的 AAD ? (4) 抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存 ? 正常心肌，抗心律失常作用小 ? 病態(tài)心肌，促心律失常作用大 ? (缺血、 肥大、心衰 ) 2. 藥物治療現(xiàn)狀 ( 1) 只改變電生理特性，不改變心律失 常基質(zhì)只能中止發(fā)作，不能根治 (2) 用于 : ①各種頻發(fā)早搏 , ②中止 PSVT ③ AF復(fù)律和竇律維持 , ④中止室速 /室顫及二級(jí)預(yù)防 ⑤消融、 ICD和電復(fù)律的輔助治療 ⑥圍手術(shù)期 AF防治 3. 治療觀念改變 (1) 心律失常治療目的 減少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失選藥 治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位 治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位 (3) 改變基質(zhì)治療 ①糾正病因， PCI、 CABG、抗炎、降壓等 ②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)， ACEI、 ARB、抗醛固酮等 ③抗交感活性， BBs ④消融治療 (5)藥物與介入治療的關(guān)系 以前 藥物治療無效，接受介入治療 現(xiàn)在 不接受、不適合或介入治療不徹底， 接受藥物治療 重視毒性和促心律失常的副作用 抗心律失常藥物的總有效率目前 僅為 30%60% 致心律失常作用的發(fā)生率約為 5%15%， 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （Ｄ issection Ａ ortic Ａneurysm）， 是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以 PE可能成為一個(gè)更常見的臨床問題。 ? 是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。 缺點(diǎn)： ? 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 急性心肌梗塞（ AMI）： 藥物治療 ? 硝酸酯 ? ?受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用 ? ACEI、 ARB ? 抗血小板、抗凝 ? 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用 ? GIK： 可用可不用，最好不用 ? 降脂藥 ? 急性心肌梗塞（ AMI） 心律失常 ? 緩慢性心律失常 ? 快速性心律失常 ? 窄 QRS心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 房速 房顫 房撲 心律失常 ? 快速性心律失常 寬 QRS心動(dòng)過速 規(guī)則寬 QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 室上速伴束支阻滯 旁路前傳房室折返性 心動(dòng)過速 心律失常 ? 不規(guī)則寬 QRS心動(dòng)過速 房顫伴束支阻滯或旁路前傳 房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 窄 QRS波心動(dòng)過速的急性期治療 ? 迷走神經(jīng)刺激 ? 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選 ? 食管超速起搏終止心動(dòng)過速 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù) 快速性心律失常 窄 QRS波心動(dòng)過速 藥物治療 控制 PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類： ① 主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物 洋地黃類 、 β受體阻滯劑 、 鈣拮抗劑 、 腺苷 ② 同時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： Ⅰ A、 Ⅰ C類藥 ③ 同時(shí)抑制房室結(jié)前傳 、 逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： Ⅲ 類藥 快速性心律失常 快速性心律失常 抗快速心律失常藥分類 I類：膜穩(wěn)定劑 IA： 奎尼丁，普魯卡因酰胺 等 IB： 利多卡因，慢心律 等 IC： 心律平，氟卡胺 等 II類： ?受體阻滯劑 替洛爾 美托洛爾 III類：動(dòng)作電位延長劑 胺碘酮 索他洛爾 溴芐胺 IV類：鈣阻滯劑 維拉帕米 硫氮唑酮 常用藥物： ① 異搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 復(fù) ,總量 20mg ② 心律平 70mg(1～ )+GS20ml,iv,15～ 20min后重復(fù) ,總量 350mg ③ ATP 10～ 20mg+GS2ml,iv(5s),間隔 5分后重復(fù) 23次 ④ 西地蘭 +GS 20ml,iv,2h后重復(fù) ⑤ 胺碘酮 150～ 300mg(5mg/kg) +GS 20ml～ 40ml,iv,15～ 30min后重復(fù) ,總量 10mg/kg 快速性心律失常 藥物選擇原則： ① 無器質(zhì)性心臟病 ， 血壓好的 ， 首選鈣拮抗劑 、 ATP、 亦可選用心律平 ② 伴有低血壓 、 心衰者 ， 首選同步電復(fù)律 。不必等待酶學(xué)結(jié)果。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。 高血壓急癥 ? 腦出血： ＤＢＰ＞１３０ ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ ｍｍＨｇ時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在６～１２ ｈ內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ ｍｍＨｇ，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。 急性心衰中房顫一般不選用 β 受體阻滯劑減慢心率。 急性心力衰竭 ? 正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。min) 多巴酚丁胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴酚丁胺 ?1受體 ?2受體 增加心率、 增加心肌收縮力， 小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮