【正文】 n 18 h(I類、 c級 )。 急性心力衰竭 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。 高血壓急癥 ? 高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120~130mmHg以上）同時合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動脈出血或主動脈夾層）， 常需在 1小時內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害， 需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。 高血壓急癥 舒張壓（ DBP）都在 120mmHg～ 130mmHg以上 DBP高于 140mmHg～ 150mmHg和（或） SBP高于220mmHg時，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 高血壓急癥 ? 急診搶救步驟 一般處理 高血壓急癥病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收 ICU）臥床休息，避免過多搬動，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。 確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑 迅速將血壓降至安全范圍（ 160/100mmHg左右），以緩解靶器官急性損害 高血壓急癥 ? 高血壓性腦病 高血壓性腦病 １６ 0 ～ １ 8０／１００～１１０ ｍｍＨｇ。 高血壓急癥 ? 腦出血： ＤＢＰ＞１３０ ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ ｍｍＨｇ時會加劇出血，應(yīng)在６～１２ ｈ內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ ｍｍＨｇ，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。 高血壓急癥 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ： ＳＢＰ １３０～１６０ ｍｍＨｇ，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。降壓過快可使梗塞面積加大。 高血壓急癥 ? 高血壓性急性左心功能不全 立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時給予血管擴(kuò)張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。 高血壓急癥 惡性高血壓 在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到１６０／１００ ｍｍＨｇ。 圍手術(shù)期高血壓 血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選用 硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉 子癇 盡快使ＤＢＰ降至９０～１００ ｍｍＨｇ 。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害 ? 一般使平均動脈壓降低 20%~25% 或 DBP降至 100~110mmHg 高血壓急癥 ? SBP下降不低于 160mmHg， DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足 ? 最初 24～ 48小時不要求血壓降至正常。min(或 5ug/min)，根據(jù)血壓每 515min增加，可達(dá) 10ug/kg是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。 （ 5）做過 PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療） 或 CABG（搭橋治療） 又再發(fā)心肌缺血者。 （ 2） ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥。除非有高血壓出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 12月。如患者年齡小于 75歲給予負(fù)荷劑量300mg， 75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。 急性冠脈綜合征 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑 （ 1）中高危 NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 （ 3） GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 急性冠脈綜合征 ? 其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于 ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。如患者合并外周動脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。 2 鈣通道阻斷劑 。 交感興奮者首選 血壓高 ,心率快 ,出汗 ,煩躁 。 （ 2）鈣拮抗劑； 為二線抗 ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。 130 mg/dL = mmol/L。 ① 高危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC100mg/dl（ ） ,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原 LDLC水平至少降低 30% ～ 40%或 LDLC70mg/dl()。 ③ 低危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC160mg/dl(),選擇目標(biāo) 130mg/dl. 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui ARB/ACEI (選其一 )的降壓 抗重構(gòu) 抗心衰 治療 坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯 ): 232 mg/day ? 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600800 mg/day ? 厄貝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博維 ): 75300 mg/day ? 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亞 ): 25100 mg/day ? 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素 ): 2080 mg/day ? 纈 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80320 mg/da 卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 諾 ): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平蘇 ): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新 ) 10mg qd 咪達(dá)普利 Imidapril（達(dá) 爽 ): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰 ) 4 mg qd 培哚 普利 Perindopril (雅施達(dá) ) 4mg qd ACEI 親脂 性高低 /酶 依附力大小 A R B 控制血糖 : ACS病人 ,隨機(jī)血糖 , 用 胰島素控制至 HbA1c水平 7% (體力活動、控制體重） 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 控制血糖 的治療 1 水電解質(zhì)平衡 , 補鎂鉀液 。 3 大便通暢 。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 急性心肌梗塞（ AMI）： 特殊表現(xiàn) ? 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫 ? 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－ 40bpm ? 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴 BP ? 、 HR? ? 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓 急性心肌梗塞（ AMI）： 鑒別診斷 ? 主動脈夾層動脈瘤 ? 胸痛劇烈，無 ECG變化 ? 心絞痛 ? 胸痛 30 ’ ? 急性肺栓塞 ? ECG SI QIII TIII ? 氣胸 ? CXR可鑒別 ? 心包炎、心肌炎 ? ECG廣泛 ST上抬 ? 急腹癥 ? 有腹部體征， ECG無變化 急性心肌梗塞（ AMI） AMI的兩大死因： 心律失常（如室顫） 泵衰竭（心衰和休克） 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 AMI的治療原則 ? 持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 ? 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 ? 盡快給予再灌注治療，使閉塞的 IRCA迅速再通 ? 降低心肌耗氧量 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? AMI的治療流程 ? 一般治療： CCU、 鎮(zhèn)痛、吸氧； ? 再灌注治療： 溶栓（ IV）；急診 PTCA ? 藥物治療：硝酸酯、 ?受體阻滯劑、 ACEI、 抗血小板、 抗凝劑； ? 并發(fā)癥治療 心律失常 低血壓 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛 ? 梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療 － 血運重建術(shù) PTCA、 CABG 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 一般治療 ? 立即收入 CCU： 臥床休息 （ PTCA者入導(dǎo)管室） 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸氧 建立 IV通道 立即給予 ASP300mg PTCA再加抵克力得 500mg或 氯比格雷 300mg 做好溶栓或 PTCA的準(zhǔn)備工作 給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 一般治療 ? 鎮(zhèn)痛 嗎啡 3mg IV， 首選， 1015 ’可重復(fù)，總量 ?15mg。 作用：抗心肌缺血止痛；降低 LVEDP 40% 副作用： BP?， RV MI時易發(fā)生 ?受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、 阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重構(gòu) 副作用：竇緩、 AVB和誘發(fā)心衰。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 溶栓治療 優(yōu)點： ? 國內(nèi)已普及和推廣； ? 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； ? 基層醫(yī)院也可開展； ? 再通率可達(dá) 6080％。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 適應(yīng)證 ? AMI伴 ECG ST段上抬持續(xù) 30 ’ ,含 NTG未恢復(fù)者； ? 年齡 70歲； ? 發(fā)病 12小時； ? 無溶栓禁忌證者。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 溶栓劑 ? rtPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物） ? (尿激酶） ? （ 鏈激酶） ? （重組鏈激酶，上海） ? 其它如 APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物） 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 ? 溶栓治療方案 溶前口服 ASP300mg， 記錄基礎(chǔ) ECG，化驗血八項， ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶學(xué)，并避免肌注藥物； IU＋ %NS100ml靜點 30 ’完畢； 溶栓開始后 23小