【正文】 ， 首選鈣拮抗劑 、 ATP、 亦可選用心律平 ② 伴有低血壓 、 心衰者 ， 首選同步電復(fù)律 。 如果不經(jīng)治療和處理， 第一個(gè) 48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá) 50%， 1年后僅有 10%存活， 因其如此兇險(xiǎn)而被譽(yù)為人體內(nèi)的 “不定時(shí)炸彈” 主動(dòng)脈夾層： 急性期 起病 2周以內(nèi) 慢性期 起病超過 2月 亞急性期 起病 2周 ~2月以內(nèi) 病程分類 主動(dòng)脈夾層：病理分型 傳統(tǒng) AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和 Stanford分型 Debakey 將 AD分為三型： I型： AD起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 II型： AD局限于升主動(dòng)脈 III型： AD起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主 動(dòng)脈者稱為 IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱 IIIB 解剖示意圖 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 DeBakey 主動(dòng)脈夾層：病因 高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化 特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變 主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng) 遺傳性疾病 創(chuàng)傷 妊娠 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)： 多樣性 ,復(fù)雜性 ,易漏診 ,易誤診 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀（多系統(tǒng)癥狀） 心功能不全癥狀 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 74%～ 90%的急性 AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈 “ 撕裂樣 ” 或 “ 刀割樣 ” 胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同 ,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 ? 是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。 肺栓塞（ PE）： 流 行 病 學(xué) 為臨床目的，將 PE分為兩大類： ? 大片狀 PE: 有休克和／或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降 ≥40mmHg 持續(xù) 15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以 PE可能成為一個(gè)更常見的臨床問題。 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 嚴(yán)重的腎血管性高血壓、 腎衰竭 ? 常見于 Ⅲ 型ＡＤ ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 ? 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 其它罕見的臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等 主動(dòng)脈夾層的診斷 ? 臨床表現(xiàn) ? ECG：病變累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死的改變 ? X線：縱隔增寬 ? 超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層有重要意義，且易識(shí)別并發(fā)癥 ? CT：可顯示主動(dòng)脈夾層的各種征象 ,增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為：主動(dòng)脈管腔顯示不同密度的真假兩腔，真假腔之間可見剝離內(nèi)移的內(nèi)膜瓣 主動(dòng)脈夾層的診斷 ? MRI：最理想的檢查方法 。 緩慢性心律失常的治療 ? 病因治療 ? 藥物治療 ? 對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率 ? 避免使用減慢心率的藥物如 β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等 ? 植入永久起搏器 抗心律失常治療的現(xiàn)狀 1. 抗心律失常藥物現(xiàn)狀 ? (1) 沒有突破性新藥 ? (2) 現(xiàn)常用 AADs 與 20年前相似 ? (3) 至今尚無一個(gè)既有效、又安 全，順從性好的 AAD ? (4) 抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存 ? 正常心肌，抗心律失常作用小 ? 病態(tài)心肌，促心律失常作用大 ? (缺血、 肥大、心衰 ) 2. 藥物治療現(xiàn)狀 ( 1) 只改變電生理特性，不改變心律失 ?；|(zhì)只能中止發(fā)作，不能根治 (2) 用于 : ①各種頻發(fā)早搏 , ②中止 PSVT ③ AF復(fù)律和竇律維持 , ④中止室速 /室顫及二級(jí)預(yù)防 ⑤消融、 ICD和電復(fù)律的輔助治療 ⑥圍手術(shù)期 AF防治 3. 治療觀念改變 (1) 心律失常治療目的 減少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失選藥 治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位 治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位 (3) 改變基質(zhì)治療 ①糾正病因， PCI、 CABG、抗炎、降壓等 ②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)， ACEI、 ARB、抗醛固酮等 ③抗交感活性， BBs ④消融治療 (5)藥物與介入治療的關(guān)系 以前 藥物治療無效，接受介入治療 現(xiàn)在 不接受、不適合或介入治療不徹底， 接受藥物治療 重視毒性和促心律失常的副作用 抗心律失常藥物的總有效率目前 僅為 30%60% 致心律失常作用的發(fā)生率約為 5%15%， 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （Ｄ issection Ａ ortic Ａneurysm）， 是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。 溶栓后監(jiān)測(cè) ACT和出、凝血指標(biāo)； 再通率約 6070％。 作用：抗心肌缺血止痛；降低 LVEDP 40% 副作用： BP?， RV MI時(shí)易發(fā)生 ?受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、 阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重構(gòu) 副作用：竇緩、 AVB和誘發(fā)心衰。 ③ 低危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC160mg/dl(),選擇目標(biāo) 130mg/dl. 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui ARB/ACEI (選其一 )的降壓 抗重構(gòu) 抗心衰 治療 坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯 ): 232 mg/day ? 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600800 mg/day ? 厄貝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博維 ): 75300 mg/day ? 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亞 ): 25100 mg/day ? 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素 ): 2080 mg/day ? 纈 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80320 mg/da 卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 諾 ): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平蘇 ): 5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新 ) 10mg qd 咪達(dá)普利 Imidapril（達(dá) 爽 ): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰 ) 4 mg qd 培哚 普利 Perindopril (雅施達(dá) ) 4mg qd ACEI 親脂 性高低 /酶 依附力大小 A R B 控制血糖 : ACS病人 ,隨機(jī)血糖 , 用 胰島素控制至 HbA1c水平 7% (體力活動(dòng)、控制體重） 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 控制血糖 的治療 1 水電解質(zhì)平衡 , 補(bǔ)鎂鉀液 。 交感興奮者首選 血壓高 ,心率快 ,出汗 ,煩躁 。 （ 3） GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （ 2） ACS患者擬行 CABG術(shù)前不建議停藥。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害 ? 一般使平均動(dòng)脈壓降低 20%~25% 或 DBP降至 100~110mmHg 高血壓急癥 ? SBP下降不低于 160mmHg， DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足 ? 最初 24～ 48小時(shí)不要求血壓降至正常。降壓過快可使梗塞面積加大。 高血壓急癥 ? 急診搶救步驟 一般處理 高血壓急癥病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收 ICU）臥床休息，避免過多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。 急性心力衰竭 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。 正性肌力藥物 指南推薦 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) 36 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡： (1)是否用藥不能僅依賴 l、 2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低 CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和 (或 )循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。min) ?、 ?受體 收縮血管（升壓） 5μ g/(kg 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開始 1020μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓心衰肺淤血 /水腫， BP＞ 90mmHg 氰酸鹽中毒 具有光敏性 rhBNP 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 急入： 2μg/kg 維持： 低血壓 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 rhBNP 新型血管擴(kuò)張劑， 是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。 (很常見 ) 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙 心排血量 (CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的藥物治療 (I類， B級(jí) )