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常見心血管急癥的診斷和處理(已修改)

2025-01-22 23:11 本頁面
 

【正文】 常見心血管急癥的診斷和處理 高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周法強(qiáng) 心血管病概況 ? 心血管病已成為我國發(fā)病、死亡最多的疾病 每年我國有 300萬人死于心血管病,占疾 病總死亡的 45%,是我國人民健康的“頭號殺手” ? 心血管病已給我們國家和社會、患者和家人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病 高血壓每年耗資 300億,心血管病每年耗資 3000億 2023年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比( %) 1512心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其他 中國心血管病報告 2023 每年死于心血管疾病的人數(shù) 其它心血管疾病 590,000 總共死亡人數(shù) = 940,000 突然心臟驟停 350,000 ICCM, WT, 11/2023 急危重癥 的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點 ? 突發(fā)性、不可預(yù)測,病情難辨多變 ? 救命第一,先穩(wěn)定病情再弄清病因 ? 時限緊迫,病情進(jìn)展快、預(yù)后差,應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念,趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療 ? 注重器官功能,防治多器官功能障礙,必須全身綜合分析和支持治療 最重要的專業(yè)思路與對策 ——對 有生命危險的急癥者,必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”,即: ? 判斷、但暫不診斷 ? 對癥、但暫不對因 ? 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病 → 救人”的常規(guī)! A 第一步 ? 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷? ? 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing ? 有效吸氧 ? 人工呼吸 第三步 循 環(huán) Circulation ? 心臟 (心力、心律) ? 血管 (有無出血) ? 血液 (量和質(zhì)) 第四步 評 價 Diagnoses ? 生命八征 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 脈氧飽和度 B C D 萬用的急診施救措施與流程 生命八征( 1) 1 2 3 4 2 3 生命八征( 2) 5 2 3 8 6 7 常見心血管急癥 ? 急性心力衰竭 ? 高血壓急癥 ? 急性冠脈綜合征 ? 心律失常 ? 主動脈夾層 ? 肺動脈栓塞 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的常見病因 1.慢性心衰急性加重 2.急性心肌壞死和 (或 )損傷: (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死; (2)急性重癥心肌炎; (3)圍生期心肌??; (4)藥物所致的心肌損傷與壞死,如抗腫瘤藥物和毒物等 急性心力衰竭 3.急性血流動力學(xué)障礙: (1)急性瓣膜大量反流和 (或 )原有瓣膜反流加重,如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和 (或 )主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和 (或 )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂 (如外傷性主動脈瓣撕裂 )以及人工瓣膜的急性損害; (2)高血壓危象; (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄; (4)主動脈夾層; (5)心包壓塞; (6)急性舒張性左心衰竭,多見于老年控制不良的高血壓患者。 (很常見 ) 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙 心排血量 (CO)下降,血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足,導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙,發(fā)生心源性休克。 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)升高,可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)困素 急性肺水腫 心源性休克 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 l、心電圖 Q波 胸部 x線檢查 心影可以不大 超聲心動圖 EF可以正常 動脈血氣分析 心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難 急性心力衰竭 ? 心衰標(biāo)志物 BNP B 型腦鈉肽( BNP )和 N末端 B 型腦鈉肽原( NTproBNP) 急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷: BNP< 100pg/mL或 NTproBNP< 400pg/mL 陰性預(yù)測值; BNP400pg/mL; NTproBNP1500pg/mL陽性預(yù)測值 評估心衰預(yù)后:該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 Killip法分級 18 臨床程度分級 19 急性左心衰竭的診斷流程 20 急性心力衰竭 ? 急 性心衰的治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因; 2.緩解各種嚴(yán)重癥狀:利尿緩解呼吸困難; ,維持收縮壓≥90mmHg; 4.降低死亡危險,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的一般處理 體位:靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷; 吸氧; 飲食 :少食多餐; 出入量管理 :不宜太快,存在相對性血容量不足,出量 入量 500~ 1000ml/d。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的藥物治療 (I類, B級 ) 急性心力衰竭 ? 利尿劑 機(jī)制:降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) ( 1)唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 ( 2)能更快的緩解心衰癥狀 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓 1 10mmHg的急性心衰患者通??梢园踩褂?; 收縮壓在 90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用; 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 肺淤血 /水腫 BP> 90mmHg 開始 1020μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 肺淤血 /水腫 BP> 90mmHg 開始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓心衰肺淤血 /水腫, BP> 90mmHg 氰酸鹽中毒 具有光敏性 rhBNP 肺淤血 /水腫 BP> 90mmHg 急入: 2μg/kg 維持: 低血壓 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 rhBNP 新型血管擴(kuò)張劑, 是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。人腦利鈉肽( rhBNP)與特異的利鈉肽受體(該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián))相結(jié)合,引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷( cGMP)的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使, cGMP能擴(kuò)張動脈和靜脈,降低前、后負(fù)荷,在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進(jìn)鈉外排,改善血流動力學(xué) ,但可致低血壓,不能改善預(yù)后。 急性心力衰竭 ? 正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排血量綜臺征,如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者,可緩解組織低灌注所致的癥狀,保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 ,引起更嚴(yán)重的心肌損傷 .增加短期和長期的死亡率 多巴胺 藥物 作用靶點 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴胺 多巴胺受體 增加腎血流量、利尿 3μ g/(kgmin) ≤2 3μ g/(kgmin) 用于 AHF伴有低血壓患者 ?受體 增加心肌收縮力(強(qiáng)心) 35μ g/(kgmin) ?、 ?受體 收縮血管(升壓) 5μ g/(kgmin) 多巴酚丁胺 藥物 作用靶點 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴酚丁胺 ?1受體 ?2受體 增加心率、 增加心肌收縮力, 小劑量時輕度擴(kuò)管 大劑量時收縮血管 220μ g/(kgmin) 用于外周低灌注(低血壓、腎功能下降)伴或不伴有淤血或肺水腫,使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時 磷酸二酯酶抑制劑 常用的藥物:米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為 25μg/kg,稀釋后, 1620分鐘靜脈注射,繼之。 藥物代謝 通過腎臟代謝,腎衰竭時應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常,長期口服副作用大,增加遠(yuǎn)期 死亡率。 鈣增敏劑 左西孟旦 作用機(jī)制 ( 1)在心臟直接與肌鈣蛋白 C相結(jié)合,提高其對鈣離子的敏感性 ,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力,提高心臟輸出量。 ( 2)在外周血管,左西孟旦開放細(xì)胞膜 ATP敏感鉀通道 ,擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管,達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。 鈣增敏劑 左西孟旦 VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加, 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率 鈣增敏劑 臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用 使用方法 負(fù)荷量 312μg/kg, 10 分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射,然后以 ,滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。 收縮壓低于 100mmHg 的患者直接靜滴,不要靜推,避免低血壓。 正性肌力藥物 指南推薦 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項 36 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡: (1)是否用藥不能僅依賴 l、 2次血壓測量的數(shù)值,必須綜臺評價臨床狀況,如是否伴組織低灌注的表現(xiàn); (2)血壓降低伴低 CO或低灌注時應(yīng)盡早使用,而在器官灌注恢復(fù)和 (或 )循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用; 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項 (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整,強(qiáng)調(diào)個體化的治療; (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài),但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng),甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害,必須警惕; (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 急性心衰處理流程 急性心力衰竭 ? 急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快,或單純竇性心動過速;室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速;非陣發(fā)性心動過速和房性心動過速伴 AVB也可見到。 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰,還是急性心衰引起快速性心律失常,其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化,成為急性心衰的重要死亡原因之一,因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。 急性心力衰竭 心衰中新發(fā)房顫,心室率多加快,加重血流動力學(xué)障礙,出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血,應(yīng)立即電復(fù)律 (I類、 C級 ); 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā),則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律 (Ⅱa 類、 C級 ); 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主,首選地高辛或毛花甙 C靜脈注射 (I類、 B級 ); 如洋地黃控制心率不滿意,也可靜脈緩慢注射 (10~20min)胺碘酮 150~ 300 mg(I類、 B級
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