【正文】 急性心力衰竭 ? 利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （ 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （ 2）能更快的緩解心衰癥狀 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 ，引起更嚴(yán)重的心肌損傷 .增加短期和長期的死亡率 多巴胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴胺 多巴胺受體 增加腎血流量、利尿 3μ g/(kg （ 2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜 ATP敏感鉀通道 ,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。 急性心力衰竭 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。 高血壓急癥 ? 高血壓危象 高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的危急情況。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。 兒茶酚胺過剩 對嗜鉻細(xì)胞瘤 α阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用 β阻滯劑。 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 非 ST段抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 非 ST段抬高 的心肌梗死 非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 + + + + 注：“ +”為血清心肌標(biāo)志物陽性 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名 急性冠脈綜合征 ? ACS的常見病因和誘因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 冠狀動(dòng)脈痙攣； 冠狀動(dòng)脈炎癥； 冠狀動(dòng)脈栓塞； 冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常； 全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等； 急性冠脈綜合征 ? 診斷 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)改變 血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 冠脈造影 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) ACS診斷流程 ACS樣癥狀 體檢 18導(dǎo)聯(lián) ECG CTnl、 T、心肌酶譜 穩(wěn)定型心絞痛 非冠脈疾病 可能 ACS 確診 ACS 復(fù)查 ECG、 CTnl等 （ q2～ 4h） 低危 UAP 中高危 UAP、 AMI 門診 普通病房 心導(dǎo)管室 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層 組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí)ST↓ 持續(xù)時(shí)間 cTnl cTnT 低危 初發(fā)、惡化勞力型、無靜息發(fā)作 ≤ 20min 正常 中危 A： 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但 48h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來） B:梗死后心絞痛 20min 正常或輕度升高 高危 A： 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛 B：梗死后心絞痛 20min 升高 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù) 年齡 ≥65歲； ≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）； 冠脈狹窄顯著（ ≥ 50%）； ST段壓低 ≥； 嚴(yán)重心絞痛（ 24h內(nèi) ≥ 2次）； 7天內(nèi)用過阿司匹林； 心肌酶或標(biāo)志物升高（ CKMB、 cTnT、 l） 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高ACS治療 ACS的治療 : ACS2023 1 血管再通 : 急癥介入治療 90分 /3小時(shí) , 轉(zhuǎn)院問題 補(bǔ)救性介入治療 6小時(shí)溶栓失敗者 溶栓治療 90分 /6小時(shí) 2 藥物治療 : 1 抗凝抗血小板治療 2 B受體拮抗劑 3 他汀類 4 ARB/ACEI 5 控制血糖 6 抗缺血 /抗心律失常等 急性冠脈綜合征 ? 非 ST段抬高型 ACS治療 選擇性 PCI 抗血小板治療 抗 缺 血 治療 他汀類 ARB/ACEI 控制血糖 急性冠脈綜合征 選擇性 PCI ： ①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘恕⒓毙苑嗡[或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)早期 PCI治療； ②中危患者伴 ST段壓低 ≥ 、 cTnT、 I增高者可選擇 48h內(nèi)早期 PCI； ③其余中、低?；颊咭诉x擇擇期 PCI. 急性冠脈綜合征 ? UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查 （ 1） UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （ 2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)； （ 3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常； （ 4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF)35%。 （ 3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少 5天，最好 5天，除非緊急手術(shù)。 抗缺血治療 : 1 Beta 受體阻斷劑 。 160 mg/dL = mmol/L 急性冠脈綜合征 ? 調(diào)脂藥物應(yīng)用 2023年 ACS全球注冊研究所（ GRACE）結(jié)果和 2023年美國 ATPⅢ 補(bǔ)充說明等均主張： ACS患者應(yīng)盡早（ 24h）服用他汀類藥物，可使 1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)降低 25%等。 ? 只有臨床癥狀不典型，或 ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 禁忌證 出血并發(fā)癥 ? 出血傾向和凝血功能障礙者； ? 胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者； ? 不能控制的高血壓（ ?160/110mmHg）； ? 半年內(nèi) TIA或腦血管病發(fā)作史； ? 兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者； ? 嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。 藥物首選西地蘭 、 ATP、 不宜選用負(fù)性肌力藥物：鈣拮抗劑 、 心律平 。 ? 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 ? 胸痛 可見于 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型ＡＤ ? 腹部劇痛 常見于 Ⅲ 型ＡＤ 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ? 突發(fā)主動(dòng)脈反流 是Ａ型 AD常見并發(fā)癥 ? 目前認(rèn)為其發(fā)病原因 可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 ? 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈夾層： 臨床表現(xiàn) ? 急性心肌梗塞 ? 冠狀動(dòng)脈開口受累 ， 導(dǎo)致急性心肌梗塞 ， 以右冠多見 ? 這種情況可能掩蓋 AD的診斷 ， 如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果 ， 早期死亡率高達(dá) 71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況 。 ? 誤診率 70％～ 90％，未經(jīng)治療的 PE死亡率約 30%。 ? 若不屬于上述情況則診斷非大片狀 PE。 ? 實(shí)際上，在尸檢中 PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來并無變化。 ? 發(fā)病機(jī)制 ? 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 ? 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ， 或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ， 引起分支口狹窄 、 閉塞而致腦脊髓急性缺血 。 ? 血流動(dòng)力血穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷 (1)有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速 (2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時(shí)心電圖 QRS圖形與以往相符者 提示室上性來源 寬 QRS心動(dòng)過速的處理 (3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮 (4)無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮 ? 如經(jīng)過上述方法仍不能明確心動(dòng)過速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)或靜脈應(yīng)用胺碘酮 ，原則上按室速處理 緩慢性心律失常 ? 分類： ? 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ? 房室阻滯 ? 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 緩慢性心律失常： 臨床表現(xiàn) ? 主要取決于心動(dòng)過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀 ? 癥狀性心動(dòng)過緩：指直接由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。 24小時(shí)內(nèi)定時(shí)測 CPK和 MBCK，看酶峰提前與否； 溶栓 8小時(shí)起用肝素 7500U IH Q12h?7天，同時(shí)服 ASA300mgQd ?7天，然后改 50mg Qd，終身服藥。 作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐 NTG IV 1020?g/min，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量。 ② 中危 ACS患者推薦目標(biāo) LDLC130mg/dl(),選擇目標(biāo) 100mg/dl。 3 硝酸鹽脂類 : 口服 欣康 20mg TID, 或 依姆多 IV 異舒吉 510mg + NS/GS 500ml 4 萬爽力 抗 缺 血 治療 一線抗 ACS藥物 — 可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為 50 ～ 60次 /分，靶血 壓為 130 ～ 85mmHg左右。 （ 2）不建議 STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑，尤其是年齡大于 75歲的患者。 1種 3 種 最新指南 :抗血栓治療的一級(jí)推薦 可能為 ACS 穩(wěn)定型 心絞痛 阿司匹林 阿司匹林 75150mg 100300mg 1種 診斷為 ACS 診斷 為 ACS高危病人 或行介入治療的病人 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg (術(shù)前 300600mg) + IIb/IIIa 替羅非班 4 種聯(lián)合 急性冠脈綜合征 ? 抗血小板藥物治療 阿司匹林： （ 1） 所有 NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量 150mg ～ 300mg，隨后均長期治療，維持劑量為 75 ～ 100mg。 高血壓急癥 并發(fā)急性心肌梗死 可選用硝酸甘油 、 硝普鈉 休息 、 吸氧 、 鎮(zhèn)痛 、 再灌注治療 ， 治療并發(fā)癥 合并妊娠 硝苯地平 、 拉貝洛爾 、 肼苯達(dá)嗪 ， 避免使用利尿劑 鎮(zhèn)靜 、 降壓 、 終止妊娠 合并腎功能不全 可選用呋塞米，避免使用硝普鈉 高血壓急癥 ? 藥物治療 ? 必須在短時(shí)間內(nèi)（ 1小時(shí)）迅速降低血壓。 ? 腦梗塞 ： 一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非ＢＰ＞２００／１３０ ｍｍＨｇ；２４ｈ內(nèi)血壓下降應(yīng)＜２５％，ＤＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ。 除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 收縮壓低于 100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。min) 用于 AHF伴有低血壓患者 ?受體 增加心肌收縮力（強(qiáng)心） 35μ g/(kg 收縮壓