【正文】 毛花甙 C靜脈注射 (I類(lèi)、 B級(jí) )； 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射 (10～20min)胺碘酮 150～ 300 mg(I類(lèi)、 B級(jí) )，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰處理流程 急性心力衰竭 ? 急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴 AVB也可見(jiàn)到。 收縮壓低于 100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。 （ 2）在外周血管，左西孟旦開(kāi)放細(xì)胞膜 ATP敏感鉀通道 ,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。 藥物代謝 通過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。min) 多巴酚丁胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴酚丁胺 ?1受體 ?2受體 增加心率、 增加心肌收縮力， 小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮血管 220μ g/(kgmin) 用于 AHF伴有低血壓患者 ?受體 增加心肌收縮力（強(qiáng)心） 35μ g/(kg血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 . 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制 ，引起更嚴(yán)重的心肌損傷 .增加短期和長(zhǎng)期的死亡率 多巴胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴胺 多巴胺受體 增加腎血流量、利尿 3μ g/(kg促進(jìn)鈉外排，改善血流動(dòng)力學(xué) ,但可致低血壓，不能改善預(yù)后。人腦利鈉肽（ rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（ cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。 收縮壓 1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收縮壓在 90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的藥物治療 (I類(lèi)， B級(jí) ) 急性心力衰竭 ? 利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （ 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （ 2）能更快的緩解心衰癥狀 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。提示預(yù)后不良 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip法分級(jí) 18 臨床程度分級(jí) 19 急性左心衰竭的診斷流程 20 急性心力衰竭 ? 急 性心衰的治療目標(biāo) 1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難； ，維持收縮壓≥90mmHg； 4．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。常見(jiàn)心血管急癥的診斷和處理 高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周法強(qiáng) 心血管病概況 ? 心血管病已成為我國(guó)發(fā)病、死亡最多的疾病 每年我國(guó)有 300萬(wàn)人死于心血管病，占疾 病總死亡的 45％，是我國(guó)人民健康的“頭號(hào)殺手” ? 心血管病已給我們國(guó)家和社會(huì)、患者和家人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病 高血壓每年耗資 300億，心血管病每年耗資 3000億 2023年我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（ %） 1512心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其他 中國(guó)心血管病報(bào)告 2023 每年死于心血管疾病的人數(shù) 其它心血管疾病 590,000 總共死亡人數(shù) = 940,000 突然心臟驟停 350,000 ICCM, WT, 11/2023 急危重癥 的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn) ? 突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 ? 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 ? 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 ? 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療 最重要的專業(yè)思路與對(duì)策 ——對(duì) 有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： ? 判斷、但暫不診斷 ? 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 ? 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 → 救人”的常規(guī)！ A 第一步 ? 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷？ ? 開(kāi)放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開(kāi)放氣道 第二步 呼 吸 Breathing ? 有效吸氧 ? 人工呼吸 第三步 循 環(huán) Circulation ? 心臟 （心力、心律） ? 血管 （有無(wú)出血） ? 血液 （量和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià) Diagnoses ? 生命八征 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 脈氧飽和度 B C D 萬(wàn)用的急診施救措施與流程 生命八征（ 1） 1 2 3 4 2 3 生命八征（ 2） 5 2 3 8 6 7 常見(jiàn)心血管急癥 ? 急性心力衰竭 ? 高血壓急癥 ? 急性冠脈綜合征 ? 心律失常 ? 主動(dòng)脈夾層 ? 肺動(dòng)脈栓塞 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌壞死和 (或 )損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 急性心力衰竭 3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和 (或 )原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和 (或 )主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和 (或 )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂 (如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂 )以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。 (很常見(jiàn) ) 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙 心排血量 (CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)困素 急性肺水腫 心源性休克 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 l、心電圖 Q波 胸部 x線檢查 心影可以不大 超聲心動(dòng)圖 EF可以正常 動(dòng)脈血?dú)夥治? 心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無(wú)心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難 急性心力衰竭 ? 心衰標(biāo)志物 BNP B 型腦鈉肽（ BNP ）和 N末端 B 型腦鈉肽原（ NTproBNP） 急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷： BNP＜ 100pg/mL或 NTproBNP＜ 400pg/mL 陰性預(yù)測(cè)值； BNP400pg/mL； NTproBNP1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的一般處理 體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷； 吸氧； 飲食 :少食多餐； 出入量管理 :不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量 入量 500～ 1000ml/d。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。 血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開(kāi)始 1020μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 開(kāi)始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓心衰肺淤血 /水腫， BP＞ 90mmHg 氰酸鹽中毒 具有光敏性 rhBNP 肺淤血 /水腫 BP＞ 90mmHg 急入： 2μg/kg 維持： 低血壓 急性心力衰竭 ? 血管擴(kuò)張劑 rhBNP 新型血管擴(kuò)張劑， 是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。作為第二信使， cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力的情況下增加心輸出量。 急性心力衰竭 ? 正性肌力藥物 此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。min) ≤2 3μ g/(kgmin) ?、 ?受體 收縮血管（升壓） 5μ g/(kgmin) 用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí) 磷酸二酯酶抑制劑 常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為 25μg/kg，稀釋后， 1620分鐘靜脈注射，繼之。 鈣增敏劑 左西孟旦 作用機(jī)制 （ 1）在心臟直接與肌鈣蛋白 C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性 ,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。 鈣增敏劑 左西孟旦 VS傳統(tǒng)非洋地黃類(lèi)藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率 鈣增敏劑 臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用 使用方法 負(fù)荷量 312μg/kg， 10 分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以 ，滴注速度可以增加直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 正性肌力藥物 指南推薦 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) 36 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡： (1)是否用藥不能僅依賴 l、 2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低 CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和 (或 )循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； 急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng) (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； (4)此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。 急性心衰中房顫一般不選用 β 受體阻滯劑減慢心率。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量 150 mg(10min)后靜脈滴注 1mg／ min x6 h，繼以 mg／ mi