【正文】 體征 ， 可伴有心力衰竭 ? ④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 ? ⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 ? ⑥本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù) 主動(dòng)脈夾層的治療 ? 藥物治療 ? 手術(shù) ? 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 主動(dòng)脈夾層的治療： 急性期處理 ? 立即將病人送監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、中心靜脈壓、呼吸和尿量 ? 疼痛劇烈者可給予嗎啡類(lèi)藥物止痛及鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)格臥床休息 ? 休克者積極抗休克，靜脈輸全血，血漿或代血漿，必要時(shí)用多巴胺或阿拉明等 ? 呼吸困難，發(fā)紺者取半臥位、吸氧 ? 合并心梗者禁用溶栓或抗凝治療 主動(dòng)脈夾層的治療： 藥物治療的必要性 ? 藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后立即進(jìn)行的必要治療手段 ? 無(wú)并發(fā)癥的 DｅＢａｋｅｙ Ⅲ 型ＡＤ療效明確 ,不亞于外科治療 ? 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 ? 病情已不可能實(shí)施手術(shù) ? 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施 藥物治療主要目標(biāo) ? 降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁的壓 ? 盡可能降低控制心臟左室收縮速率 ,降低ｄｐ /ｄｔ（ 等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率 ） ,使搏動(dòng)性張力下降 主動(dòng)脈夾層的治療： 藥 物 治 療 ? 較理想的藥物為 ? Β 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 ? 抗高血壓作用的藥物 ? 鈣通道阻滯劑 ? 利尿劑控制血壓 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 血管緊張素受體拮抗劑 ? 鎮(zhèn)靜劑 ? 通便藥 ? 對(duì)癥、支持治療 主動(dòng)脈夾層的治療： ? 聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和 β 受體阻滯劑，控制收縮壓在 100120甚至 7080mmHg，首選硝普鈉和 β 腎上腺受體阻滯劑 ? 注意保證尿量在 25ml/h以上 ? 上述藥物療效不佳者可選用二氮嗪， ACEI類(lèi)，特拉唑嗪等 ? 對(duì) β 受體阻滯劑有禁忌者，可選用鈣離子拮抗劑 主動(dòng)脈夾層的治療： ? 多數(shù)病人降壓后疼痛癥狀明顯緩解，一些并發(fā)癥也有所好轉(zhuǎn)；但血壓不高的病人不宜降壓，僅減弱心肌收縮力加對(duì)癥治療；即有利于病情緩解 ? 若病人出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，應(yīng)考慮心包填塞瘤體破裂，心包填塞時(shí)行心包穿刺弊大于利，若病情穩(wěn)定應(yīng)盡快手術(shù) ? 經(jīng)初步處理后，如病情穩(wěn)定，無(wú)心、腦、腎等重要器官供血受累，無(wú)夾層動(dòng)脈繼續(xù)擴(kuò)大或破裂的跡象，可暫緩手術(shù)繼續(xù)藥物治療 主動(dòng)脈夾層的治療： 手術(shù)治療 急性期應(yīng)內(nèi)科治療 ,此期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓 ,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù) 主動(dòng)脈夾層的治療： 導(dǎo)管介入 ? 優(yōu)點(diǎn) ? 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 ? 避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥 肺栓塞（ PE） ? 定義： 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床后病理生理綜合征。其發(fā)病率為 每年50100人 /10萬(wàn)人群， 隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 主動(dòng)脈夾層： 發(fā)病機(jī)制 ? 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 冠脈再通的判斷 ? 胸痛明顯減輕或緩解； ? ECG上抬的 ST段在 2hr內(nèi)回復(fù) 50％以上； ? 出現(xiàn)再灌注心律失常（ AW： PVCs,加速性室性自主心律， Vf； IPW：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、 BP?和 AVB）， 經(jīng)處理都能恢復(fù)； ? 酶峰提前（ MBCK前移到 14小時(shí)內(nèi)）； 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 并發(fā)癥 ? 出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化 道出血 12％，顱內(nèi)出血 %； ? 過(guò)敏： SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹； ? 低血壓： SK、 rSK多見(jiàn)，也可能是下、后壁 AMI的再灌注所致。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 再灌注治療（ Reperfusion therapy） ? 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注； ? 能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)； ? 能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生； ? 降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后； ? 是 Q波型 AMI最最重要的急救措施，而且開(kāi)始越早越好； ? 主要包括溶栓治療和急診 PTCA＋支架植入； ? CABG：國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也沒(méi)有大量開(kāi)展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。 2 腎功能問(wèn)題 。 無(wú)禁忌者常規(guī)用 口服 倍他洛克 :,bidtid…50mg,tid 靜脈 倍他洛克 : 5mg + 5% GS IV,慢 ! 禁忌 /慎用 :低血壓 ,竇緩 傳導(dǎo)阻滯 ,急性左心衰 . 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui B受體拮抗劑 治療 急性冠脈綜合征 ? 抗缺血藥物應(yīng)用 （ 1）硝酸酯類(lèi)： 為一線抗 ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和 24h內(nèi)用過(guò)昔多芬（ sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。 （ 4）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑期間，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)。 （ 3） STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時(shí)阿司匹林 150mg ～ 300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，每天 75 ～ 150mg； 急性冠脈綜合征 氯吡格雷： （ 1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（ 5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量 300mg，以后 75mg/d。靜脈降壓起效后，在 12～ 24小時(shí)左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥 高血壓急癥 ? 靜脈用藥 ? 硝普鈉： 首選藥物 起始 如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)１８５／１１０ ｍｍＨｇ就應(yīng)降壓治療。 病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 高血壓急癥 監(jiān)測(cè)生命體征 立即開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi) 測(cè)壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度 AVB、二度 2型AVB等可以植入臨時(shí)心臟起搏器。 急性心衰處理流程 急性心力衰竭 ? 急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴 AVB也可見(jiàn)到。min) 多巴酚丁胺 藥物 作用靶點(diǎn) 作用機(jī)制 劑量 適應(yīng)證 多巴酚丁胺 ?1受體 ?2受體 增加心率、 增加心肌收縮力， 小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管 大劑量時(shí)收縮血管 220μ g/(kg人腦利鈉肽（ rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（ cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。 左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的一般處理 體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷； 吸氧； 飲食 :少食多餐； 出入量管理 :不宜太快，存在相對(duì)性血容量不足，出量 入量 500～ 1000ml/d。 急性心力衰竭 ? 正性肌力藥物 此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。 鈣增敏劑 左西孟旦 作用機(jī)制 （ 1）在心臟直接與肌鈣蛋白 C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性 ,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。 急性心衰中房顫一般不選用 β 受體阻滯劑減慢心率。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。 高血壓急癥 ? 腦出血： ＤＢＰ＞１３０ ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ ｍｍＨｇ時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在６～１２ ｈ內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ ｍｍＨｇ，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。 高血壓急癥 惡性高血壓 在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到１６０／１００ ｍｍＨｇ。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。如患者年齡小于 75歲給予負(fù)荷劑量300mg， 75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。 130 mg/dL = mmol/L。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 急性心肌梗塞（ AMI）：治療 適應(yīng)證 ? AMI伴 ECG ST段上抬持續(xù) 30 ’ ,含 NTG未恢復(fù)者； ? 年齡 70歲； ? 發(fā)病 12小時(shí)； ? 無(wú)溶栓禁忌證者。 缺點(diǎn)： ? 需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員； 急性心肌梗塞（ AMI）： 藥物治療 ? 硝酸酯 ? ?受體阻滯劑 無(wú)禁忌癥者均必須使用 ? ACEI、 ARB ? 抗血小板、抗凝 ? 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用 ? GIK： 可用可不用，最好不用 ? 降脂藥 ? 急性心肌梗塞（ AMI） 心律失常 ? 緩慢性心律失常 ? 快速性心律失常 ? 窄 QRS心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 房速 房顫 房撲 心律失常 ? 快速性心律失常 寬 QRS心動(dòng)過(guò)速 規(guī)則寬 QRS心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 室上速伴束支阻滯 旁路前傳房室折返性 心動(dòng)過(guò)速 心律失常 ? 不規(guī)則寬 QRS心動(dòng)過(guò)速 房顫伴束支阻滯或旁路前傳 房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速 窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速的急性期治療 ? 迷走神經(jīng)刺激 ? 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑首選 ? 食管超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù) 快速性心律失常 窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速 藥物治療 控制 PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類(lèi)： ① 主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物 洋地黃類(lèi) 、 β受體阻滯劑 、 鈣拮抗劑 、 腺苷 ② 同時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： Ⅰ A、 Ⅰ C類(lèi)藥 ③ 同時(shí)抑制房室結(jié)前傳 、 逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)： Ⅲ 類(lèi)藥 快速性心律失常 快速性心律失常 抗快速心律失常藥分類(lèi) I類(lèi)：膜穩(wěn)定劑 IA： 奎尼丁，普魯卡因酰胺 等 IB： 利多卡因，慢心律 等 IC： 心律平，氟卡胺 等 II類(lèi)： ?受體阻滯劑 替洛爾 美托洛爾 III類(lèi)：動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑 胺碘酮 索他洛爾 溴芐胺 IV類(lèi)：鈣阻滯劑 維拉帕米 硫氮唑酮 常用藥物： ① 異搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 復(fù) ,總量 20mg ② 心律平 70mg(1～ )+GS20ml,iv,15～ 20min后重復(fù) ,總量 350mg ③ ATP 10～ 20mg+GS2ml,iv(5s),間隔 5分后重復(fù) 23次 ④ 西地蘭 +GS 20ml,iv,2h后重復(fù) ⑤ 胺碘酮 150～ 300mg(5mg/kg) +GS 20ml～ 40ml,iv,15～ 30min后重復(fù) ,總量 10mg/kg 快速性心律失常 藥物選擇原則： ① 無(wú)器質(zhì)性心臟病 ， 血壓好的