【正文】 E et al. J Am Coll Cardiol 2023。 ? 心電圖異常。 典型心絞痛 ，持續(xù)時間 115分鐘 ? 具備上述三條為典型心絞痛 ? 有二條為不典型心絞痛 ? 少于一條為非心原性胸痛 急性心肌梗死 ? 其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 ? 疼痛程度重、范圍廣 ? 持續(xù)時間長，超過 30分鐘 ? 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 ? 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1 ）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2 ）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效； 3 ）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4 ） 心電圖出現(xiàn)新的變化，如 T 波高聳， ST 段一過性明顯抬高或壓低， T 波倒置加深等。 ? 誘因：體力或情緒。 ? 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。 急性胸痛的常見重要疾病 ?心絞痛 ?急性心肌梗死 ?肺栓塞 ?主動脈夾層 心絞痛特點 ? 胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?。 ? 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音 、 心率和心律異常改變 , 部分病人可聞及心臟雜音 。 ? 常因體力活動而誘發(fā)或加劇 , 休息后可好轉(zhuǎn)或終止 。常見心血管癥狀及疾病的分析與處理 心血管內(nèi)科 趙水平 心血管系統(tǒng)常見癥狀 ? 胸痛 ? 呼吸困難 ? 暈厥 ? 心悸 ? 水腫 一、胸痛 ? 部位 ? 性質(zhì) ? 程度 ? 持續(xù)時間 ? 放射部位 ? 誘發(fā)和緩解因素 ? 伴隨癥狀 體查與輔助檢查 ? 心肺異常體征 ? 心電圖 （ 動態(tài) 、 多次 ） ? 血象 ? 胸部 X線檢查 ? 心臟 B超 ? CT ? MRI 臨床分析思路 ┌─心臟疾病 ┌─心血管性 ─┤ │ └─血管疾病 胸腔臟器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系統(tǒng)及其 ┼肺部疾病他胸腔臟 器性 │ └胸腔其他臟器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病 ┌─胸壁疾病 ┤ │ │ ─骨骼及關(guān)節(jié)疾病 └非胸腔臟器疾病 ┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病 ┤ └─全身性疾病 心血管疾病所致胸痛特點 ? 多有高血壓 、 心臟病史 。 ? 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū) , 少數(shù)位于劍突下 , 并可向左肩放射 。 ? 血壓常有改變 (降低或增高 )。 ? 心電圖多有異常。 ? 放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。 ? 持續(xù)時間：多為 35分鐘， 115分鐘（ 95%）。 ? 緩解因素：休息或含服硝酸甘油 。 急性心肌梗死的診斷 ? 典型的臨床表現(xiàn)。 ? 心肌酶升高。36:970–1062. 肺栓塞 胸痛發(fā)生率 88％ 三種不同的征候群 1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈 。 2． 急性不明原因的呼吸困難 3． 急性肺心病 體征：低熱 、 發(fā)紺 、 心動過速 、 頸靜脈恕張和低血壓 ， P2亢進 ， 胸膜摩擦音 。 ? 心電圖： SIQIIITIII； II導聯(lián) T波倒或 V1－V4T波倒置 。 ? 心臟 B超：右心血栓；右室擴張 ， 右室壁運動減弱或異常運動 。 重要檢查 ? 螺旋 CT ? 磁共振 ? 肺動脈造影 主動脈夾層 ? 胸痛最嚴重 ? 持續(xù)時間長 ? 血壓高（舒張壓升高更明顯） ? 部位可延伸至腹部 ? 可伴有漿膜腔積液（血） 伴胸痛的非心血管疾病 ? 反流性食道炎 ? 賁門痙攣 ? 心臟官能神經(jīng)癥 ? 胸廓綜合征等。 2. 呼吸困難在平臥時加重 , 坐位或立位時 減輕 。 4. X線檢查發(fā)現(xiàn)心影擴大 , 肺門及其附近充血或兼有肺水肺征 。 特別注意 ?心源性與肺源呼吸困難可同時存在 ?多見于老年人 ?心臟疾病與合并支氣管炎癥與痙攣 ?單一治療療效不好 暈厥 急起短暫的意識喪失稱為暈厥 。 暈厥的診斷依據(jù) ? 發(fā)作突然 ? 意識喪失時間短 ? 不能維持正常姿勢或倒地 ? 在短時間內(nèi)恢復 注意與下列幾種情況相鑒別 (1)昏迷 :意識障礙通常持續(xù)時間較長 。 有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) , 且明顯而持久 。 (4)癲癇 : 發(fā)作時 , 抽搐先于意識喪失 , 而暈厥則恰好相反 。 癲癇不發(fā)作時 , 患者有一過性意識喪失 , 但并不倒地 , 且血壓無變化 , 發(fā)作及終止極快 , 無發(fā)作后癥狀 。 暈厥 ┌─血流梗阻或心肌無力 ┌─心原性 ─┤ │ └─心律失常 ┌─心血管性疾病