冠心病外科治療現(xiàn)狀(編輯修改稿)
2024-11-22 19:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 缺血和 (或 )血流動(dòng)力學(xué)障礙，非手術(shù)治療無效 ? 須同時(shí)治療心肌梗死后相關(guān)機(jī)械性并發(fā)癥 (如室間隔穿孔、二尖瓣反流或游離壁破裂等 ) ? 患者出現(xiàn)心源性休克 ? 嚴(yán)重左主干或 3支血管病變，出現(xiàn)危及生命的室性心律失常，并考慮由心肌缺血所致。 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 采用 CABG能有效提高存活率的指征： ? 左主干嚴(yán)重狹窄 (直徑狹窄 ≥50%) ? 3支大的冠脈嚴(yán)重狹窄 (直徑狹窄 ≥70%)，累及或未累及前降支近段 ? 前降支近段病變加另一支大的冠脈病變 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 手術(shù)禁忌癥 : ? 冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈損傷為主，陳舊性大面積心肌梗塞，同位素及超聲心動(dòng)圖檢查無存活心肌，手術(shù)對(duì)改善心功能幫助不大。 ? 心臟擴(kuò)大顯著、心胸比 、射血分?jǐn)?shù) 20%、左室舒張末徑 70mm、重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者。 五 冠心病的外科治療 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 對(duì)不符合血運(yùn)重建治療解剖 (左主干狹窄 ≥50%或非左主干狹窄 ≥70%)或生理學(xué) (血流分?jǐn)?shù)儲(chǔ)備異常 )特征的患者，不應(yīng)實(shí)施 CABG或 PCI治療改善其癥狀。 ? 抗血小板治療： ? 術(shù)前使用阿司匹林能降低圍術(shù)期病死率和患病率，同時(shí)僅略微增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如患者術(shù)前未接受阿司匹林治療，則應(yīng)在術(shù)后 6小時(shí)起始并長期應(yīng)用，減少靜脈橋血管閉塞和心血管不良事件發(fā)生。 ? 接受擇期 CABG治療的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用 5天，普拉格雷至少停用 7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑 (如依昔巴肽和替羅非班 )至少停用 2~4小時(shí)，阿昔單抗至少停用 12小時(shí)。 ? 接受急診 CABG治療的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用 24小時(shí)。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (一 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 降脂治療： ? 對(duì)冠心病患者，通過藥物和改變生活方式對(duì)其高脂血癥進(jìn)行控制能減少心肌梗死和死亡的發(fā)生。 ? 如無禁忌，所有接受 CABG治療的患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，并將低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)水平降低至 100 mg/dl。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (二 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 血糖控制： ? CABG術(shù)后高血糖發(fā)生率較高，尤其是在 onpump CABG術(shù)后，無論患者是否合并糖尿病，高血糖都將使圍手術(shù)期病死率和患病率升高。 ? CABG術(shù)后患者早期持續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素，將血糖降低至 180 mg/dl，有助于減少深部胸骨感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (三 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? β受體阻滯劑： ? 指南推薦所有 CABG患者至少術(shù)前 24小時(shí)起始并在術(shù)后盡早恢復(fù) β受體阻滯劑的使用，這樣能降低術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率，如患者出院后繼續(xù)使用該藥可改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (四 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? ACEI或 ARB類藥物： ? 指南建議術(shù)前未接受 ACEI或 ARB類藥物治療者，術(shù)后病情穩(wěn)定者， LVEF ≤ 40％者，合并高血壓、糖尿病或慢性腎臟病的 CABG病人，術(shù)后應(yīng)長期使用，除非有禁忌。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (五 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ?關(guān)于吸煙 ? 所有準(zhǔn)備行 CABG的吸煙病人，住院期間應(yīng)該接受醫(yī)院的教育咨詢并戒煙治療。 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? CABG麻醉處理原則： ? 降低心肌耗氧量：心率、動(dòng)脈血壓 ? 確保心肌供血和供氧 ? 重視麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo) ? 麻醉中管理：呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境、改善心肌血運(yùn)藥物的應(yīng)用 ? 非體外循環(huán)手術(shù)的麻醉：病人體位調(diào)整、心率控制、心肌缺血的監(jiān)測(cè)和治療、心律失常的監(jiān)測(cè)和治療、 CPB準(zhǔn)備、血液回收 五 冠心病的外科治療 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. ? CABG麻醉處理原則： ? 簡單的低－中等風(fēng)險(xiǎn)的 CABG患者術(shù)后早期拔管 ? 圍手術(shù)期充分鎮(zhèn)痛，確?；颊咛幱谧罴训氖孢m水平 ? 揮發(fā)性麻醉劑為基礎(chǔ)的麻醉方案可能是有用的，有利于促進(jìn)患者早期拔管，且拔管后很快蘇醒 ? 術(shù)中應(yīng)使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE)對(duì)治療無反應(yīng)的急性、持續(xù)性和威脅生命的血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)同期接受心臟瓣膜手術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估 ? 優(yōu)化決定冠脈灌注的因素 (如心率、動(dòng)脈舒張壓或平均壓和左 /右心室舒張末壓 )，降低圍手術(shù)期心肌缺血和梗死風(fēng)險(xiǎn) 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. 五 冠心病的外科治療 ? CABG體外循環(huán)管理原則： ? 動(dòng)脈灌注：動(dòng)脈灌注流量應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈灌注壓（平均壓在 60～ 80mmHg）、體溫及動(dòng)靜脈血氧飽和度而調(diào)整，一般維持在 。 ? 溫度：體外循環(huán)過程中可維持鼻咽溫 34℃ 左右。 ? 心肌保護(hù)和器官灌注： ? 手術(shù)中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動(dòng)脈血流足夠
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