高危冠心病介入治療全因死亡防治策略(編輯修改稿)
2025-08-13 13:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 23支嚴(yán)重冠脈病變合并 CTO患者，原則上講優(yōu)先干預(yù) CTO病變，但是這種情況只適用于另外 2支血管狹窄 ≤95%的患者。否則干預(yù) CTO的復(fù)雜操作機(jī)械過程有可能刺激另一支血管發(fā)生痙攣而導(dǎo)致急性閉塞，誘發(fā)急性左心衰導(dǎo)致猝死 。 對(duì)于 那些合并復(fù)雜 CTO的高?；颊撸J(rèn)真分析圖像、正確選擇靶血管進(jìn)行干預(yù)治療是減少術(shù)中發(fā)生猝死的關(guān)鍵措施 之一 。 即使 要干預(yù) CTO血管也要保證具有完善的熟練技術(shù)，防止鋼絲穿出血管、血管破裂和心包填塞的發(fā)生。否則易猝死，原因是這類病人已經(jīng)代償?shù)綐O限，經(jīng)受不起任何額外打擊 四、 PCI技術(shù)與策略 ? 多數(shù)復(fù)雜冠脈病變高危患者全身狀況差，手術(shù)耐力降低，術(shù)中保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要，因此絕大多數(shù)患者需要在 IABP和血管活性藥物的輔助下完成手術(shù)。 ? 否則一旦發(fā)生持續(xù)低血壓狀態(tài)，很容易導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭和猝死事件，因此術(shù)中保持循環(huán)功能的穩(wěn)定極為重要 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 1. 生命體征 最 基本的 、最 重要的監(jiān)護(hù) 項(xiàng)目 2. 心功能狀況 高危 冠心病患者常常伴有心功能不全，即使那些術(shù)前無創(chuàng)傷檢查“心功能正?！闭?，由于 PCI術(shù)后再灌注損傷的存在也會(huì)出現(xiàn)階段性心功能降低而導(dǎo)致心衰的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性左心衰而死亡 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 3. 重要臟器功能 ? 指 腦、肺、肝和腎等臟器功能狀況是否正常，任何一個(gè)或幾個(gè)臟器功能的降低或衰竭都可以導(dǎo)致猝死事件的 發(fā)生 ? 近期 腦梗尤其是 3個(gè)月之內(nèi)的腦梗，在進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療時(shí)容易發(fā)生 腦出血 ? 合并 有嚴(yán)重肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、結(jié)核和腫瘤的患者，術(shù)后的三聯(lián)抗血小板、抗凝治療易誘發(fā)肺出血不止而窒息 死亡 ? 肝 腎功能不全或衰竭者常伴有凝血因子減少和出血傾向，易發(fā)生嚴(yán)重出血 事件。 因此，術(shù)前和術(shù)后檢查與治療中要特別關(guān)注這些方面信息 ，提前 預(yù)防 治療 可 減少 猝死幾率 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 4. 血栓和栓塞 ? 指 冠脈內(nèi)支架血栓形成和心室血栓脫落或?qū)Ч軞馑ê脱ㄋㄈ渌鞴倩?組織 ? 抗凝 治療不足、體質(zhì)特異、支架擴(kuò)張或貼壁不良、支架網(wǎng)孔大、部分塌陷、血流速度緩慢和高凝體質(zhì)有關(guān)，一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓很容易導(dǎo)致 猝死 ? 急性心肌梗死 和形成室壁瘤患者易發(fā)生左心室附壁血栓，脫落后最常見的栓塞部位是腦、腎、肝、腸和下肢等部位，如果發(fā)生大面積腦梗則患者死亡率會(huì)直線上升，預(yù)防發(fā)生是 關(guān)鍵 ? 操作 不當(dāng)引起的導(dǎo)管氣栓和栓塞雖然發(fā)生率很低，但不管是冠脈內(nèi)栓塞還是腦栓塞都可以引起嚴(yán)重的后果甚至死亡，預(yù)防的關(guān)鍵是嚴(yán)格介入治療操作規(guī)范 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 5. 出血現(xiàn)象和傾向 ? 主要 與過度抗凝治療、體質(zhì)特異、局部炎癥潰瘍、組織結(jié)構(gòu)異常、血液系統(tǒng)疾病和近期外傷有關(guān)，一旦發(fā)生大出血死亡率很 高 ? 加強(qiáng) 術(shù)前監(jiān)測指標(biāo)管理和適當(dāng)調(diào)整抗凝治療方案，準(zhǔn)確判斷患者的出血傾向是預(yù)防出血的關(guān)鍵 措施 ? 出血 傾向監(jiān)測指標(biāo)除上述情況外還有血小板計(jì)數(shù)、血小板粘附聚集率、基因多態(tài)性、紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量、血凝系列、纖維蛋白原含量、部分凝血酶原時(shí)間激活時(shí)間、國際化比值、 D二聚體血栓標(biāo)志物、尿常規(guī)和大便潛血等指標(biāo)是否異常，如果出現(xiàn)嚴(yán)重異常則預(yù)示著患者強(qiáng)抗凝治療后易發(fā)生大出血現(xiàn)象，甚至休克而死亡 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 6. 心理狀態(tài) ? 研究顯示術(shù) 前、術(shù)中和術(shù)后的健康心理狀態(tài)能顯著促進(jìn) PCI患者的順利 康復(fù) ? 過度 緊張和焦慮狀態(tài)能顯著加快心率、升高血壓、增加心肌的耗氧量，并容易誘發(fā)冠脈痙攣，導(dǎo)致許多 意外事件發(fā)生 ，甚至猝死 ? 圍 PCI期過度 緊張 焦慮 者 適當(dāng)輔助 少量鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物有助于減少心血管事件的發(fā)生率和患者的順利恢復(fù) 六、 PCI術(shù)后治療 1. 抗栓治療 ? 包括 抗血小板藥物治療和抗凝血酶治療二部分，是圍 PCI期治療的關(guān)鍵措施 之一 ? 適當(dāng) 的抗栓治療既可以達(dá)到既不產(chǎn)生血栓又不會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血的 目的 ? 常用抗 血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)法，或再加上血小板 IIbIIIa受體拮抗劑（ GP IIbIIIa）三聯(lián)法。前者適用于一般PCI患者的術(shù)后治療
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