【正文】 四 冠心病的治療措施 ? 中國冠心病治療現(xiàn)狀： －－胡大一 2020年 10月 14日 中國青年報(bào) 哪些患者選擇藥物治療更有利 ？ 哪些患者需要血運(yùn)重建 ？ 對(duì)于需要血管重建的患者，是選擇 CABG還是 PCI？ ? 由心內(nèi)、外及介入科醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)，依據(jù)患者臨床及影像學(xué)資料，對(duì)復(fù)雜病變共同制定心肌血運(yùn)重建策略，提供最佳治療選擇。 ? 鑒于目前中國醫(yī)院內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)復(fù)雜 3支或復(fù)雜左主干病變患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。 ? 應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，讓患者有足夠的時(shí)間做出選擇，要充分尊重患者意愿。 ? 未設(shè)置心臟外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè) 3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。 四 冠心病的治療措施 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 心臟團(tuán)隊(duì)討論決策 (心肌血運(yùn)重建 ): －－中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2020 本文中引用指南對(duì)證據(jù)的表述沿用國際通用的方式 對(duì)證據(jù)推薦類別的表述方式 : I類 : 指已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用 Ⅱ 類 : 指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療 Ⅱ a類 : 有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)傾向于有用 /有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的 Ⅱ b類 : 有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應(yīng)用 Ⅲ 類 : 指已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)無用和 (或）無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用 對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下 : 證據(jù)水平 A: 資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析 證據(jù)水平 B: 資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究 證據(jù)水平 C: 僅為專家共識(shí)意見和 (或 )小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究 ? 具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以 改善預(yù)后 ： ? 左主干病變直徑狹窄 50%(I A)； ? 前降支近段狹窄 ≥70% (I A)； ? 伴左心室功能減低的 2支或 3支病變 (I B)； ? 大面積心肌缺血 (心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的 10%, I B) ? 非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積 10%者，則對(duì)預(yù)后改善無助 (Ⅲ A)。 四 冠心病的治療措施 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療 ： 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. ? 具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以 改善癥狀 ： ? 任何血管狹窄 ≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者 (I A)； ? 有呼吸困難或慢性心力衰竭 (CHF)，且缺血面積大于左心室的 10% ，或存活心肌的供血由狹窄 ≥70%的罪犯血管提供者(Ⅱ a B)。 ? 優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無助 (Ⅲ C)。 四 冠心病的治療措施 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療： 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. ? 對(duì)于病變既適于 PCI又適于 CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用 SYNTAX積分幫助制定治療決策。 四 冠心病的治療措施 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. Neth Heart J. 2020 November。 16(11): 367–368. 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療： SYNTAX積分：根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠脈病變的復(fù)雜程度，以期作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段。 五 冠心病的外科治療 中華醫(yī)史雜志 , 2020, 31(3): 148152. ? 1910年， Carrel他游離一段犬 頸動(dòng)脈，與降主動(dòng)脈和左 冠狀動(dòng)脈吻合 ? 1962年， Sabiston取患者自體大隱靜脈行升主動(dòng)脈－右冠 脈端端吻合 ? 1964年 ， Kolesov在列寧格勒行IMA血管蒂－鈍緣支吻合 ? 1974年，郭加強(qiáng)教授完成了中國第一例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 簡 史 五 冠心病的外科治療 ? CABG的適應(yīng)證： ? 1. 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。 ? 2. 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。有 1～ 2支病變，狹窄嚴(yán)重或在重要位置不能進(jìn)行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全、射血分?jǐn)?shù)（ EF） 50%，也應(yīng)手術(shù)治療。 ? 3 . PCI失敗或 CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。 ? 4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. ? CABG的適應(yīng)證： ? 5. 室壁瘤形成可行單純切除或同時(shí)行搭橋術(shù)。 ? 6. 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、 EF40%的患者，應(yīng)行心肌核素和超聲心動(dòng)圖檢查，通過心肌存活試驗(yàn)判定是否需要手術(shù)。如有較多的存活心肌，手術(shù)后心功能有望得到改善，也應(yīng)手術(shù)治療。 ? 7. 不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，冠狀動(dòng)脈三支病變明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學(xué)變化，提示心肌缺血未能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者，應(yīng)行急診手術(shù)。心肌梗塞發(fā)生 6小時(shí)內(nèi)亦應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。 五 冠心病的外科治療 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. ? 急性心肌梗死患者如合并以下情況，可考慮實(shí)施急診 CABG治療： ? 直接 PCI失敗或不能實(shí)施 ? 冠脈病變解剖適合進(jìn)行 CABG治療 ? 患者在靜息狀態(tài)下有大面積心肌持續(xù)