【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 惡心、嘔吐、腹瀉、貧血，尿毒癥腦病如嗜睡、昏迷、抽搐等。 （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 尿的檢查十分重要。尿量少，呈酸性，尿比重低，常固定于 ～ 。尿蛋白＋～＋＋。尿沉渣顯微鏡檢查可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型，如見到多數(shù)粗大的上皮細(xì)胞管型，更有診斷意義。由于腎小管對(duì)鈉的回吸收功能受損，故尿鈉的濃度較正常高（＞30mmol/L）。 尿中尿素氮濃度下降，低于 10g/L。 尿尿素氮 /血尿素氮比值小于 15。尿中肌酐的濃度亦降低。血常規(guī)檢查因原發(fā)病而異，一般白細(xì)胞輕度增多，常有輕、中度貧血，血沉增快。血尿素氮、肌酐、鉀、磷、鎂離子增加。血 pH、 二氧化碳結(jié)合力、血鈉、鈣離子降低。 B超示腎臟增大或正常大小。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 3）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： ①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因。主要由于 a腎臟排泄能力減低； b酸中毒致大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移至體液內(nèi)； c高分解代謝及熱量攝入不足導(dǎo)致機(jī)體自身蛋白質(zhì)分解，釋放出鉀離子； d攝入含鉀藥物或食物等多方面方面因素造成的。當(dāng)血鉀濃度高于 （或）心電圖示高鉀改變時(shí)，必須立即救治。②高鎂血癥：急性腎衰少尿期鎂濃度常升高，嚴(yán)重高鎂血癥可影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)反射遲鈍，肌力減弱，甚至呼吸麻痹或心臟停搏，故少尿期要避免用含鎂藥物。③低鈉血癥：急性腎衰時(shí)常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無力、淡漠、嗜睡、視力模糊、抽搦、暈厥和昏迷。④酸中毒。急性腎小管壞死患者體內(nèi)積聚酸性代謝產(chǎn)物。脂肪大量分解產(chǎn)生很多酮體，因此酸中毒出現(xiàn)較早，可在氮質(zhì)血癥顯著升高前即已明顯。臨床上出現(xiàn)呼吸深或潮式呼吸，嗜睡以及昏迷，甚至出現(xiàn)心律失常。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 4）水平衡失調(diào)： 在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血容量綜合征（高血壓、急性心力衰竭和腦水腫）。大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡，給病人過多的液體引起的。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因之一。 少尿期可長(zhǎng)可短，短者只持續(xù)幾小時(shí)，亦有長(zhǎng)達(dá)數(shù)周者，一般持續(xù) 1～ 2周。如少尿期超過 4周，則應(yīng)重新考慮急性腎小管壞死之診斷。少尿期長(zhǎng)者預(yù)后差，多尿期亦長(zhǎng)；少尿期短者預(yù)后好，多尿期亦短。少尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? 2．多尿期 患者渡過少尿期后，尿量超過 400ml/d即進(jìn)入多尿期，這是腎功能開始恢復(fù)的信號(hào)。隨著病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通?？蛇_(dá) 4000～ 6000ml/d。 多尿期開始時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率仍低，且由于氮質(zhì)分解代謝增加，患者血肌酐和尿素氮并不下降，而且可繼續(xù)增高。當(dāng)腎小球?yàn)V過率增加時(shí)，這些指標(biāo)可迅速下降，但不是很快地恢復(fù)到正常水平。當(dāng)血尿素氮降到正常時(shí)，也只是意味著 30％的腎功能得以恢復(fù)。 隨著尿量的增加，患者的水腫消退，血壓、血尿素氮、肌酐及血鉀逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消除。多尿期一般持續(xù) 1～ 3周。多尿期 4～ 5天后，由于大量水分、鉀、鈉的丟失，患者可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉癥?；颊叱霈F(xiàn)四肢麻木、惡心、肌無力，甚至癱瘓。腹脹腸鳴音及肌腱反射減弱。心電圖出現(xiàn)典型的低血鉀表現(xiàn)， Q－ T間期延長(zhǎng)， T波平坦、倒置或增寬，有 U波出現(xiàn)，可引起心律失常，甚至停搏導(dǎo)致死亡。約有 1/4患者死于多尿期。 四、臨床表現(xiàn) ?（一）少尿 無尿型急性腎衰 ? 3．恢復(fù)期 由于大量損耗，患者多軟弱無力、消瘦、肌肉萎縮，多于半年內(nèi)體力恢復(fù)。 3～ 12個(gè)月后患者的腎功能逐漸改善。絕大多數(shù)病人最終能恢復(fù)到正常健康人水平。約有 2/3的患者在一年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，腎小球?yàn)V過率低于正常的 20％～ 40％，許多患者腎小管濃縮功能受損。老年患者恢復(fù)的情況較年青人差。但經(jīng)長(zhǎng)期隨診，并未發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加。罕有發(fā)生進(jìn)行性腎功能減退者。 四、臨床表現(xiàn) ? （二） 非少尿型急性腎衰 ? 非少尿型急性腎衰 :此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過率降低為甚。因小球?yàn)V過液不能被小管大量回吸收，結(jié)果尿量反而增多或接近正常。但由于腎小球?yàn)V過率實(shí)際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲(chǔ)在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。 既往報(bào)道急性腎小管壞死患者約 20％為非少尿型。近來發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者尿量超過 400ml/d者占 30％～ 60％。原因?yàn)椋孩賹?duì)本病的認(rèn)識(shí)提高；②氨基糖類抗生素應(yīng)用增多；③早期合理使用利尿劑（如速尿）及血管擴(kuò)張劑（如多巴胺）；④糾正了由于嚴(yán)重外傷、大出血、失液引起的低血容量狀態(tài)。 非少尿型急性腎衰的臨床表現(xiàn)較少尿型者為輕。 五、診斷和鑒別診斷 ? （一）診斷條件 ①有引起急性腎小管壞死的病因；②突然出現(xiàn)少尿或無尿（部分為非少尿型）；③尿檢異常，尿蛋白＋＋～＋＋＋，鏡檢有紅、白細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞管型及（或）粗大管型，尿比重低，等滲尿，尿鈉含量增加；④血尿素氮、肌酐逐日升高，每日血尿素氮升高＞ ， 肌酐＞ ；⑤ 有尿毒癥癥狀；⑥ B超聲顯示腎臟體積增大或呈正常大小；⑦腎活檢，凡診斷不明均應(yīng)作腎活檢以明確診斷，決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。 （二）鑒別診斷 面對(duì)一個(gè)急性腎衰綜合征的病人，必須排除腎前性、腎后性和其他腎實(shí)質(zhì)性（如腎臟血管性疾患、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎）急性腎衰，才能診斷為急性腎小管壞死。因?yàn)樯鲜黾不寂c急性腎小管壞死有相似的臨床表現(xiàn)，都由急驟的腎功能衰竭引起。但在治療上，腎前性、腎后性和其他腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰和急性腎小管壞死是不同的。故必須作好