急性腎功能衰竭ppt課件-在線瀏覽
2024-12-21 21:24本頁(yè)面
【正文】 性。 二、病理變化 ? 腎臟外形腫大、水腫；皮質(zhì)腫脹、蒼白，髓質(zhì)色深充血，有時(shí)伴小出血點(diǎn)。 （一） 缺血型 在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰早期，腎小球常無(wú)變化，近曲小管有空泡變性，其后小管上皮細(xì)胞纖毛脫落。腎小管基底膜可因缺血而崩潰斷裂，尿液流入間質(zhì)，使間質(zhì)發(fā)生水腫，進(jìn)一步對(duì)腎小管產(chǎn)生壓迫作用，因此病人出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。 二、病理變化 ? （二）中毒型 腎毒性物質(zhì)進(jìn)入人體時(shí)，由于血液中毒性物質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到達(dá)腎小管后，首先抵達(dá)近曲小管，經(jīng)濃縮后毒性增加，引起上皮細(xì)胞損傷，故腎小管細(xì)胞壞死主要在近曲小管。壞死的上皮細(xì)胞脫落，阻塞小管腔，病人發(fā)生少尿甚至無(wú)尿。壞死的腎小管上皮細(xì)胞通常在 1周左右開(kāi)始再生，2周左右復(fù)原。腎臟增大，腎間質(zhì)明顯水腫，有細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。 三、病理生理 ? 正常腎小球?yàn)V過(guò)率為 100ml/min， 即每分鐘由腎小球?yàn)V出 100ml的原尿， 24h濾出原尿?yàn)?100ml 60 24＝ 144000ml。 ? 在急性腎小管壞死時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率驟減至 1ml/min， 故 24h由腎小球?yàn)V出原尿僅為 1ml 60 24＝ 1440ml。 ? 由于腎小管濃縮功能減退，使尿比重降低，尿滲透壓降低。如腎小球?yàn)V過(guò)功能由 1ml/min恢復(fù)到 20ml/min， 則 24h濾出原尿?yàn)?20ml 60 24＝30000ml， 此時(shí)如腎小管對(duì)水的重吸收功能由 80％恢復(fù)到 90％，則 24h排尿量為 30000ml ＝ 3000ml， 即多尿期 。由于腎小球?yàn)V過(guò)率僅為 4ml/min， 故仍出現(xiàn)血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒癥表現(xiàn)。按尿量可分為兩型：少尿－無(wú)尿型和多尿型。少尿指每日尿量少于 400ml， 無(wú)尿指每日尿量少于 50ml。少尿型的病程可分為三期：少尿期、多尿期、功能恢復(fù)期。少尿期尿量小于 400 ml， 平均每日尿量約在 150ml， 但在開(kāi)始的 1～ 2天，可能低于此值。 （ 1）尿毒癥： 患者食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、貧血，尿毒癥腦病如嗜睡、昏迷、抽搐等。尿量少，呈酸性，尿比重低，常固定于 ～ 。尿沉渣顯微鏡檢查可見(jiàn)數(shù)量不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型，如見(jiàn)到多數(shù)粗大的上皮細(xì)胞管型，更有診斷意義。 尿中尿素氮濃度下降，低于 10g/L。尿中肌酐的濃度亦降低。血尿素氮、肌酐、鉀、磷、鎂離子增加。 B超示腎臟增大或正常大小。主要由于 a腎臟排泄能力減低； b酸中毒致大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移至體液內(nèi)； c高分解代謝及熱量攝入不足導(dǎo)致機(jī)體自身蛋白質(zhì)分解，釋放出鉀離子； d攝入含鉀藥物或食物等多方面方面因素造成的。②高鎂血癥：急性腎衰少尿期鎂濃度常升高，嚴(yán)重高鎂血癥可影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)反射遲鈍，肌力減弱，甚至呼吸麻痹或心臟停搏，故少尿期要避免用含鎂藥物。低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)力、淡漠、嗜睡、視力模糊、抽搦、暈厥和昏迷。急性腎小管壞死患者體內(nèi)積聚酸性代謝產(chǎn)物。臨床上出現(xiàn)呼吸深或潮式呼吸，嗜睡以及昏迷，甚至出現(xiàn)心律失常。大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡，給病人過(guò)多的液體引起的。 少尿期可長(zhǎng)可短，短者只持續(xù)幾小時(shí)，亦有長(zhǎng)達(dá)數(shù)周者，一般持續(xù) 1～ 2周。少尿期長(zhǎng)者預(yù)后差，多尿期亦長(zhǎng)；少尿期短者預(yù)后好，多尿期亦短。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 ? 2．多尿期 患者渡過(guò)少尿期后，尿量超過(guò) 400ml/d即進(jìn)入多尿期，這是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的信號(hào)。 多尿期開(kāi)始時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率仍低，且由于氮質(zhì)分解代謝增加，患者血肌酐和尿素氮并不下降，而且可繼續(xù)增高。當(dāng)血尿素氮降到正常時(shí)，也只是意味著 30％的腎功能得以恢復(fù)。多尿期一般持續(xù) 1～ 3周?；颊叱霈F(xiàn)四肢麻木、惡心、肌無(wú)力，甚至癱瘓。心電圖出現(xiàn)典型的低血鉀表現(xiàn)， Q－ T間期延長(zhǎng)， T波平坦、倒置或增寬，有 U波出現(xiàn)，可引起心律失常，甚至停搏導(dǎo)致死亡。 四、臨床表現(xiàn) ?（一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 ? 3．恢復(fù)期 由于大量損耗，患者多軟弱無(wú)力、消瘦、肌肉萎縮，多于半年內(nèi)體力恢復(fù)。絕大多數(shù)病人最終能恢復(fù)到正常健康人水平。老年患者恢復(fù)的情況較年青人差。罕有發(fā)生進(jìn)行性腎功能減退者。因小球?yàn)V過(guò)液不能被小管大量回吸收，結(jié)果尿量反而增多或接近正常。 既往報(bào)道急性腎小管壞死患者約 20％為非少尿型。原因?yàn)椋孩賹?duì)本病的認(rèn)識(shí)提高；②氨基糖類抗生素應(yīng)用增多；③早期合理使用利尿劑（如速尿）及血管擴(kuò)張劑（如多巴胺）；④糾正了由于嚴(yán)重外傷、大出血、失液引起的低血容量狀態(tài)。 五、診斷和鑒別診斷 ? （一）診斷條件 ①有引起急性腎小管壞死的病因；②突然出現(xiàn)少尿或無(wú)尿（部分為非少尿型）；③尿檢異常，尿蛋白＋＋～＋＋＋，鏡檢有紅、白細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞管型及（或）粗大管型，尿比重低，等滲尿，尿鈉含量增加；④血尿素氮、肌酐逐日升高，每日血尿素氮升高＞ ， 肌酐＞ ；⑤ 有尿毒癥癥狀；⑥ B超聲顯示腎臟體積增大或呈正常大??；⑦腎活檢，凡診斷不明均應(yīng)作腎活檢以明確診斷，決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。因?yàn)樯鲜黾不寂c急性腎小管壞死有相似的臨床表現(xiàn)，都由急驟的腎功能衰竭引起。故必須作好鑒別診斷。～＋ ＋～＋＋＋ 尿 滲 透 壓 660mmol／ L 330mmol／ L 尿 鈉 ＜ 20mmol／ L ＞ 40mmol／ L 血尿素氮／血肌酐
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