【正文】 后者大量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致病人死于急性左心衰竭。如病人為腎前性急性腎衰，尿量增多的同時(shí)，尿比重降低。 五、診斷和鑒別診斷 ? （二）鑒別診斷 ? 2．腎后性急性腎衰 腎后性急性腎衰表現(xiàn)為突然無尿，去除梗阻因素后病情好轉(zhuǎn)，尿量迅速增多。尿中出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣瑞氏染色可見嗜酸粒細(xì)胞。 （ 3）腎血管病變： 惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征、腎靜脈血栓形成可造成急性少尿性腎衰。 （二）針對(duì)發(fā)病機(jī)理的主要環(huán)節(jié) : 引起急性腎衰的主要環(huán)節(jié)是交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，腎缺血，腎實(shí)質(zhì)損害，最后發(fā)生腎功能衰竭。②經(jīng)補(bǔ)液后測定中心靜脈壓，如仍在 （ 6cmH2O） 以下，提示血容量不足，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。 六、治療總則 ?（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)理的主要環(huán)節(jié) ? 3．解除腎小管阻塞 20％甘露醇 100～ 200ml靜滴，速尿 40～ 100mg， 每 4～ 6h一次靜滴，可有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。 六、治療總則 ? （三）少尿期治療 : 主要是調(diào)整體液平衡，避免高血鉀癥，積極防治尿毒癥和代謝性酸中毒，治療感染。 2．飲食療法 在急性腎衰時(shí)，必須注意飲食治療，因適宜的飲食治療，可以維持患者的營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，降低機(jī)體的分解代謝。當(dāng)出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，可用下列液體靜滴： 10％葡萄糖酸鈣 20ml，5％ 碳酸氫鈉 200ml， 10％ 葡萄糖液 500ml加正規(guī)胰島素 12u。一般認(rèn)為，只有當(dāng)嚴(yán)重酸中毒出現(xiàn)明顯癥狀，即二氧化碳（ CO2） 結(jié)合力降至 38容積％（或17mmol/L） 時(shí)，才有必要輸入適當(dāng)?shù)膲A性藥物。 六、治療總則 ?（三）少尿期治療 : 5．積極防治感染 一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免在患者抵抗力低下時(shí)有抗藥性細(xì)菌侵入繁殖，致治療困難。 緊急透析指征 ：①急性肺水腫或充血性心力衰竭；②嚴(yán)重高鉀血癥，血清鉀離子濃度超過 mmol/L， 或者心電圖已有明顯的異位心律，并伴有 QRS波增寬。至多尿期，營養(yǎng)失調(diào)相當(dāng)顯著。一般主張入水量為尿量的 2/3，其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量用 5％～ 10％葡萄糖液。感染時(shí)應(yīng)盡量給予腎毒性低的抗生素。 。定期查腎功能及尿常規(guī)，以觀察腎臟恢復(fù)情況。經(jīng)常監(jiān)測血清鉀、鈉、 CO2結(jié)合力、尿素氮及肌酐等，并結(jié)合臨床隨時(shí)調(diào)整。一切營養(yǎng)盡可能經(jīng)口攝入。在利尿早期，因腎功能尚未恢復(fù)，部分患者病情反而加重，機(jī)體抵抗力極度降低，若放松警惕，不及時(shí)處理，仍可死亡。 ? 6．早期預(yù)防性透析治療 急性腎衰的病死率很高，第一次世界大戰(zhàn)期間病死率達(dá) 90％，自 50年代起，血液透析方法應(yīng)用于急性腎衰后，病死率降低，但仍高達(dá) 25％～ 65％，早期預(yù)防性透析治療是降低病死率提高存活率，減少并發(fā)病的關(guān)鍵措施，早期預(yù)防性透析是指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前即開始透析，主要作用為①盡早清除體內(nèi)過多的水分，以免發(fā)生急性肺水腫或腦水腫；②盡早清除體內(nèi)過多的代謝廢物，使毒素所致的各種病理生理變化、組織細(xì)胞損傷減輕，以利于細(xì)胞修復(fù)；③治療、預(yù)防高鉀血癥及酸中毒，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境；④在并發(fā)癥出現(xiàn)之前作早期預(yù)防性透析，可以使治療簡單化。次）。嚴(yán)重高血鉀應(yīng)作透析治療。 六、治療總則 ? （三）少尿期治療 : ? 3．防治高鉀血癥 含鉀高的食物、藥物和庫血均應(yīng)列為嚴(yán)格控制的項(xiàng)目。每日入量＝前一天液體排出量（包括尿量，大便量，嘔吐物，創(chuàng)口滲出量等）＋ 500ml（ 為不顯性失水減去代謝內(nèi)生水量）。 4．伴 DIC者 應(yīng)用肝素 625～ 1250u加入 10％葡萄糖內(nèi)靜滴，每日一次，監(jiān)測凝血時(shí)間，不宜超過 20min。如中心靜脈壓不再下降，說明補(bǔ)液已足，應(yīng)停止補(bǔ)液，以免導(dǎo)致心力衰竭及肺水腫。 1．及時(shí)糾正血容量 補(bǔ)足血容量、改善微循環(huán)。腎靜脈血栓形成多于高凝狀態(tài)下發(fā)生。 （ 2）腎小球腎炎： 急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作均可發(fā)生少尿性急性腎衰。同位素腎圖示分泌段持續(xù)增高，呈高拋物線狀， 15min不下降，快速補(bǔ)液或使用甘露醇后無變化，則提示尿路梗阻。 （ 3）經(jīng)用補(bǔ)液及甘露醇后仍無尿量增加者，可靜滴速尿 500mg，如無效，于 2h后重復(fù)一次，仍無效則為急性腎小管壞死。 如一時(shí)不能判斷，可采用下列方法。血肌酐） mg／ L 10] 五、診斷和鑒別診斷 ? （二）鑒別診斷 ? 1． 腎前性急性腎衰 是由各種腎外因素引起腎血流灌注不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減少，因而發(fā)生氮質(zhì)血癥。（ 尿肌酐247。但在治療上，腎前性、腎后性和其他腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰和急性腎小管壞死是不同的。 非少尿型急性腎衰的臨床表現(xiàn)較少尿型者為輕。但由于腎小球?yàn)V過率實(shí)際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲(chǔ)在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。但經(jīng)長期隨診，并未發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加。 3～ 12個(gè)月后患者的腎功能逐漸改善。腹脹腸鳴音及肌腱反射減弱。 隨著尿量的增加，患者的水腫消退，血壓、血尿素氮、肌酐及血鉀逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消除。隨著病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通?？蛇_(dá) 4000～ 6000ml/d。如少尿期超過 4周，則應(yīng)重新考慮急性腎小管壞死之診斷。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 4）水平衡失調(diào)： 在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血容量綜合征（高血壓、急性心力衰竭和腦水腫）。④酸中毒。當(dāng)血鉀濃度高于 （或）心電圖示高鉀改變時(shí)，必須立即救治。血 pH、 二氧化碳結(jié)合力、血鈉、鈣離子降低。 尿尿素氮 /血尿素氮比值小于 15。尿蛋白＋～＋＋