【正文】 隨著尿量的增加，患者的水腫消退，血壓、血尿素氮、肌酐及血鉀逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消除。 3～ 12個月后患者的腎功能逐漸改善。但由于腎小球濾過率實際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。但在治療上，腎前性、腎后性和其他腎實質(zhì)性急性腎衰和急性腎小管壞死是不同的。血肌酐） mg／ L 10] 五、診斷和鑒別診斷 ? （二）鑒別診斷 ? 1． 腎前性急性腎衰 是由各種腎外因素引起腎血流灌注不足，導致腎小球濾過率減少，因而發(fā)生氮質(zhì)血癥。 （ 3）經(jīng)用補液及甘露醇后仍無尿量增加者，可靜滴速尿 500mg，如無效，于 2h后重復一次，仍無效則為急性腎小管壞死。 （ 2）腎小球腎炎： 急性腎小球腎炎、急進性腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作均可發(fā)生少尿性急性腎衰。 1．及時糾正血容量 補足血容量、改善微循環(huán)。 4．伴 DIC者 應用肝素 625～ 1250u加入 10％葡萄糖內(nèi)靜滴，每日一次，監(jiān)測凝血時間，不宜超過 20min。 六、治療總則 ? （三）少尿期治療 : ? 3．防治高鉀血癥 含鉀高的食物、藥物和庫血均應列為嚴格控制的項目。次）。在利尿早期，因腎功能尚未恢復，部分患者病情反而加重，機體抵抗力極度降低，若放松警惕，不及時處理，仍可死亡。經(jīng)常監(jiān)測血清鉀、鈉、 CO2結(jié)合力、尿素氮及肌酐等，并結(jié)合臨床隨時調(diào)整。 。一般主張入水量為尿量的 2/3，其中半量補充生理鹽水，半量用 5％～ 10％葡萄糖液。 緊急透析指征 ：①急性肺水腫或充血性心力衰竭；②嚴重高鉀血癥，血清鉀離子濃度超過 mmol/L， 或者心電圖已有明顯的異位心律，并伴有 QRS波增寬。一般認為，只有當嚴重酸中毒出現(xiàn)明顯癥狀，即二氧化碳（ CO2） 結(jié)合力降至 38容積％（或17mmol/L） 時，才有必要輸入適當?shù)膲A性藥物。 2．飲食療法 在急性腎衰時，必須注意飲食治療，因適宜的飲食治療，可以維持患者的營養(yǎng)，增強抵抗力，降低機體的分解代謝。 六、治療總則 ?（二）針對發(fā)病機理的主要環(huán)節(jié) ? 3．解除腎小管阻塞 20％甘露醇 100～ 200ml靜滴，速尿 40～ 100mg， 每 4～ 6h一次靜滴，可有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。 （二）針對發(fā)病機理的主要環(huán)節(jié) : 引起急性腎衰的主要環(huán)節(jié)是交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，腎缺血，腎實質(zhì)損害，最后發(fā)生腎功能衰竭。尿中出現(xiàn)無菌性白細胞尿，尿沉渣瑞氏染色可見嗜酸粒細胞。如病人為腎前性急性腎衰，尿量增多的同時，尿比重降低。血鈉）（ mmol／ L）247。 （二）鑒別診斷 面對一個急性腎衰綜合征的病人，必須排除腎前性、腎后性和其他腎實質(zhì)性（如腎臟血管性疾患、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎）急性腎衰，才能診斷為急性腎小管壞死。 四、臨床表現(xiàn) ? （二） 非少尿型急性腎衰 ? 非少尿型急性腎衰 :此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠較腎小球濾過率降低為甚。約有 1/4患者死于多尿期。當腎小球濾過率增加時，這些指標可迅速下降，但不是很快地恢復到正常水平。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因之一。③低鈉血癥：急性腎衰時常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。血常規(guī)檢查因原發(fā)病而異，一般白細胞輕度增多，常有輕、中度貧血，血沉增快。 （ 2）實驗室檢查 ： 尿的檢查十分重要。 （一）少尿 無尿型急性腎衰 占大多數(shù) 。 由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由 99％降至 80％， 20％水排出，故 24h尿量為1440ml ＝ 288ml（ 即少尿期） 。腎間質(zhì)有水腫及炎性細胞浸潤，后者常累及血管，但腎小球則保持完整，不受毒物影響。組織學檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。 一、分類 （三）、 腎后性腎衰 ? 腎后性腎衰 :系指腎臟平面以下尿路梗阻而引起的 ARF。 但腎臟的缺血和中毒有時難以截然分開，彼此常相互作用，常同時并存，如中毒型也可反射性地使腎血管痙攣造成缺血，缺血型也可出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物的堆積。另外，腎前性腎衰常是腎性腎衰的前奏，如失水、休克、感染、創(chuàng)傷等引起循環(huán)障礙，多數(shù)是造成腎小球濾過率下降，發(fā)生腎前性腎衰。 一、分類 ?（一）、腎前性腎衰 指循環(huán)血容量的真正減少，使腎血流量急驟下降，或心排量降低導致腎循環(huán)不良。 一、分類 ? 傳統(tǒng)的病因分類將急性腎衰分為三大類： ? 腎前性 ? 腎性 ? 腎后性 ? 這一分類方法沿用至今，因為它對診斷思路有益。 3 腎前性腎衰處理要點 治療不是針對腎臟本身，而是針對心肺功能，血液動力學障礙引起的腎臟血流灌注不足。多見于毒物作用、細菌病毒感染等內(nèi)科疾病。 1）功能單位突然減少到臨界水平以下同時出現(xiàn)少尿； 2）一種急性并發(fā)癥使腎功能惡化：如細胞外液減少，尿路梗阻等； （ 5）其它病因?qū)е碌哪I損害 1）嚴重高鈣血癥：特征為在 BUN遞增時伴有多尿，偶爾在血鈣極度升高時，可以出現(xiàn)少尿型腎衰，但很少出現(xiàn)無尿； 2）高尿酸血癥：尿酸沉積在腎小管及腎乳頭引起腎內(nèi)梗阻； 3）多發(fā)性骨髓瘤：其發(fā)病率約為 7%，其誘因多為高鈣血癥及靜脈腎盂造影，或使用了具有腎毒性抗生素、脫水劑等； 4）糖尿病腎?。撼Ｒ蚋顾?、靜脈腎盂造