【正文】 分大量或急劇地在第三體腔（血管、細胞以外的組織間隙）潴留。中醫(yī)急診學 急性腎功能衰竭 概 述 ? 急性腎功能衰竭為臨床多種危重病常見的嚴重并發(fā)癥，亦為臨床醫(yī)生常遇到的十分棘手的課題。 （ 2）血壓改變： 正常腎臟對于血壓改變導致的腎臟血流灌注異常有一定的調節(jié)作用，但這種作用局限在收縮壓為 80180mmHg之間。更客觀地說 ,ATN是急性腎衰最常見最重要的一種類型，本講義以此型為例重點講解。 2）其預后與壞死的范圍有關，如腎皮質壞死廣泛，即使幸免在少尿期死亡，在病后的 1－ 2年內，也會因惡性高血壓和腎功能減退而促使死亡，是急性腎衰中最嚴重的類型。 （ 2） X線檢查：平片了解腎臟陰影是否增大，有無結石或鈣斑；靜脈腎盂造影了解有無腎像延遲顯影及尿路梗阻。由于腎小管管壁基底膜斷裂，故上皮細胞再生復原較慢。腎小球、腎小管一般無改變，當炎癥消退，腎臟可恢復正?；驓埩糸g質纖維化。 非少尿型急性腎衰與少尿型急性腎衰無本質區(qū)別，但腎小管病變較輕，腎小球濾過功能亦較好，腎小球濾過率可達 4ml/min以上，故每日濾出原尿為 4ml 60 24＝ 5760ml， 如此時腎小管水回吸收降至 85％，則24小時尿量為 5760ml ＝ 864ml， 故不表現(xiàn)為少尿。 1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。由于腎小管對鈉的回吸收功能受損，故尿鈉的濃度較正常高（＞30mmol/L）。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 3）電解質及酸堿平衡紊亂： ①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內死亡的最常見原因。脂肪大量分解產生很多酮體，因此酸中毒出現(xiàn)較早，可在氮質血癥顯著升高前即已明顯。少尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。多尿期 4～ 5天后，由于大量水分、鉀、鈉的丟失，患者可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉癥。約有 2/3的患者在一年或更長時間內，腎小球濾過率低于正常的 20％～ 40％，許多患者腎小管濃縮功能受損。近來發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者尿量超過 400ml/d者占 30％～ 60％。 五、診斷和鑒別診斷 ? 表 1 腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別診斷 項 目 腎前性急性腎衰 急性腎小管壞死 尿 比 重 ＞ ＜ ? 尿 蛋 白 177。因為在治療上，前者要補充血容量而需大量補液，后者大量補液會導致病人死于急性左心衰竭。 五、診斷和鑒別診斷 ? （二）鑒別診斷 ? 2．腎后性急性腎衰 腎后性急性腎衰表現(xiàn)為突然無尿，去除梗阻因素后病情好轉，尿量迅速增多。 （ 3）腎血管病變： 惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征、腎靜脈血栓形成可造成急性少尿性腎衰。②經(jīng)補液后測定中心靜脈壓，如仍在 （ 6cmH2O） 以下，提示血容量不足，應繼續(xù)補液。 六、治療總則 ? （三）少尿期治療 : 主要是調整體液平衡，避免高血鉀癥，積極防治尿毒癥和代謝性酸中毒，治療感染。當出現(xiàn)高鉀血癥時，可用下列液體靜滴： 10％葡萄糖酸鈣 20ml，5％ 碳酸氫鈉 200ml， 10％ 葡萄糖液 500ml加正規(guī)胰島素 12u。 六、治療總則 ?（三）少尿期治療 : 5．積極防治感染 一般不主張預防性應用抗生素，以避免在患者抵抗力低下時有抗藥性細菌侵入繁殖，致治療困難。至多尿期，營養(yǎng)失調相當顯著。感染時應盡量給予腎毒性低的抗生素。定期查腎功能及尿常規(guī)，以觀察腎臟恢復情況。一切營養(yǎng)盡可能經(jīng)口攝入。 ? 6．早期預防性透析治療 急性腎衰的病死率很高，第一次世界大戰(zhàn)期間病死率達 90％，自 50年代起，血液透析方法應用于急性腎衰后，病死率降低，但仍高達 25％～ 65％，早期預防性透析治療是降低病死率提高存活率，減少并發(fā)病的關鍵措施，早期預防性透析是指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前即開始透析，主要作用為①盡早清除體內過多的水分，以免發(fā)生急性肺水腫或腦水腫；②盡早清除體內過多的代謝廢物，使毒素所致的各種病理生理變化、組織細胞損傷減輕，以利于細胞修復；③治療、預防高鉀血癥及酸中毒，穩(wěn)定機體內環(huán)境；④在并發(fā)癥出現(xiàn)之前作早期預防性透析，可以使治療簡單化。嚴重高血鉀應作透析治療。每日入量＝前一天液體排出量（包括尿量，大便量，嘔吐物，創(chuàng)口滲出量等）＋ 500ml（ 為不顯性失水減去代謝內生水量）。如中心靜脈壓不再下降，說明補液已足，應停止補液，以免導致心力衰竭及肺水腫。腎靜脈血栓形成多于高凝狀態(tài)下發(fā)生。同位素腎圖示分泌段持續(xù)增高，呈高拋物線狀， 15min不下降，快速補液或使用甘露醇后無變化，則提示尿路梗阻。 如一時不能判斷，可采用下列方法。（ 尿肌酐247。 非少尿型急性腎衰的臨床表現(xiàn)較少尿型者為輕。但經(jīng)長期隨診，并未發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加。腹脹腸鳴音及肌腱反射減弱。隨著病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通?？蛇_ 4000～ 6000ml/d。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 4）水平衡失調： 在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血容量綜合征（高血壓、急性心力衰竭和腦水腫）。當血鉀濃度高于 （或）心電圖示高鉀改變時，必須立即救治。 尿尿素氮 /血尿素氮比值小于 15。這時由于腎小球濾過率驟然下降，體內水、電解質、有機酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現(xiàn)如下。 四、臨床表現(xiàn) ?