《急性腎功能衰竭》ppt課件-文庫(kù)吧
2025-10-05 21:24 本頁(yè)面
【正文】 性腎衰。 1）功能單位突然減少到臨界水平以下同時(shí)出現(xiàn)少尿； 2）一種急性并發(fā)癥使腎功能惡化：如細(xì)胞外液減少，尿路梗阻等； （ 5）其它病因?qū)е碌哪I損害 1）嚴(yán)重高鈣血癥：特征為在 BUN遞增時(shí)伴有多尿，偶爾在血鈣極度升高時(shí)，可以出現(xiàn)少尿型腎衰，但很少出現(xiàn)無(wú)尿； 2）高尿酸血癥：尿酸沉積在腎小管及腎乳頭引起腎內(nèi)梗阻； 3）多發(fā)性骨髓瘤：其發(fā)病率約為 7%，其誘因多為高鈣血癥及靜脈腎盂造影，或使用了具有腎毒性抗生素、脫水劑等； 4）糖尿病腎?。撼Ｒ蚋顾㈧o脈腎盂造影而誘發(fā) ARF； 5） 腎移植排斥反應(yīng)：異體腎、來(lái)自尸體者更為多見(jiàn)。 一、分類(lèi) （三）、 腎后性腎衰 ? 腎后性腎衰 :系指腎臟平面以下尿路梗阻而引起的 ARF。 亦稱(chēng)為梗阻性腎衰，其最大特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)滴尿皆無(wú)，或無(wú)尿與多尿交替出現(xiàn)及腎區(qū)絞痛，病因多為雙腎結(jié)石、腫瘤、梗阻，時(shí)間超過(guò)兩周，?？梢蚍瓷湫阅I小動(dòng)脈痙攣所致的缺血或 /和腎盂積水所致的反壓性腎損害而發(fā)展為腎性腎衰。下列檢查有助于診斷。 （ 1）超聲波檢查：探查腎區(qū)有無(wú)積水及液平面。 （ 2） X線檢查：平片了解腎臟陰影是否增大，有無(wú)結(jié)石或鈣斑；靜脈腎盂造影了解有無(wú)腎像延遲顯影及尿路梗阻。 （ 3）腎圖檢查：安全方便為其特點(diǎn)，但應(yīng)先行 X線平片檢查做好腎臟定位，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性。 （ 4）膀胱鏡檢查及輸尿管插管：直接可靠為其特點(diǎn)，但可造成逆行感染而使病情加重，故應(yīng)在經(jīng)過(guò)上述 (1)(3)項(xiàng)檢查屬于高度疑似病例后再進(jìn)行本項(xiàng)檢查。 二、病理變化 ? 腎臟外形腫大、水腫；皮質(zhì)腫脹、蒼白，髓質(zhì)色深充血，有時(shí)伴小出血點(diǎn)。組織學(xué)檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。 （一） 缺血型 在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰早期，腎小球常無(wú)變化，近曲小管有空泡變性，其后小管上皮細(xì)胞纖毛脫落。病變嚴(yán)重則出現(xiàn)細(xì)胞壞死，一般呈灶性壞死，在壞死區(qū)周?chē)兄行院褪人崃＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管管腔擴(kuò)張，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可見(jiàn)色素管型。腎小管基底膜可因缺血而崩潰斷裂，尿液流入間質(zhì)，使間質(zhì)發(fā)生水腫，進(jìn)一步對(duì)腎小管產(chǎn)生壓迫作用，因此病人出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。由于腎小管管壁基底膜斷裂，故上皮細(xì)胞再生復(fù)原較慢。 二、病理變化 ? （二）中毒型 腎毒性物質(zhì)進(jìn)入人體時(shí)，由于血液中毒性物質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到達(dá)腎小管后，首先抵達(dá)近曲小管，經(jīng)濃縮后毒性增加，引起上皮細(xì)胞損傷，故腎小管細(xì)胞壞死主要在近曲小管。中毒型病變之腎小管上皮細(xì)胞壞死一般僅傷害上皮細(xì)胞本身，小管基底膜仍完整，壞死發(fā)生 3～ 4天后，可見(jiàn)上皮細(xì)胞再生。壞死的上皮細(xì)胞脫落，阻塞小管腔，病人發(fā)生少尿甚至無(wú)尿。腎間質(zhì)有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后者常累及血管，但腎小球則保持完整，不受毒物影響。壞死的腎小管上皮細(xì)胞通常在 1周左右開(kāi)始再生，2周左右復(fù)原。 （ 三）急性間質(zhì)性炎癥型 由細(xì)菌及其他感染和由藥物過(guò)敏因素引起的急性腎衰大都屬于此型。腎臟增大，腎間質(zhì)明顯水腫，有細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。腎小球、腎小管一般無(wú)改變，當(dāng)炎癥消退，腎臟可恢復(fù)正?；驓埩糸g質(zhì)纖維化。 三、病理生理 ? 正常腎小球?yàn)V過(guò)率為 100ml/min， 即每分鐘由腎小球?yàn)V出 100ml的原尿， 24h濾出原尿?yàn)?100ml 60 24＝ 144000ml。 原尿經(jīng)腎小管和集合管后， 99％的水被回吸收，僅有 1％水排出，故每 24h排尿量為144000ml 1％＝ 1440ml（ 每日約排尿 1500ml）。 ? 在急性腎小管壞死時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率驟減至 1ml/min， 故 24h由腎小球?yàn)V出原尿僅為 1ml 60 24＝ 1440ml。 由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由 99％降至 80％， 20％水排出，故 24h尿量為1440ml ＝ 288ml（ 即少尿期） 。 ? 由于腎小管濃縮功能減退，使尿比重降低，尿滲透壓降低。少尿期后，腎小管功能逐漸恢復(fù)，但遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)為慢。如腎小球?yàn)V過(guò)功能由 1ml/min恢復(fù)到 20ml/min， 則 24h濾出原尿?yàn)?20ml 60 24＝30000ml， 此時(shí)如腎小管對(duì)水的重吸收功能由 80％恢復(fù)到 90％，則 24h排尿量為 30000ml ＝ 3000ml， 即多尿期 。 非少尿型急性腎衰與少尿型急性腎衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但腎小管病變較輕，腎小球?yàn)V過(guò)功能亦較好，腎小球?yàn)V過(guò)率可達(dá) 4ml/min以上，故每日濾出原尿?yàn)?4ml 60 24＝ 5760ml， 如此時(shí)腎小管水回吸收降至 85％，則24小時(shí)尿量為 5760ml ＝ 864ml， 故不表現(xiàn)為少尿。由于腎小球?yàn)V過(guò)率僅為 4ml/min， 故仍出現(xiàn)血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒癥表現(xiàn)。 四、臨床表現(xiàn) ? 先驅(qū)癥狀可歷數(shù)小時(shí)或 1～ 2天后出現(xiàn)典型的急性腎衰表現(xiàn)。按尿量可分為兩型：少尿－無(wú)尿型和多尿型。 （一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 占大多數(shù) 。少尿指每日尿量少于 400ml， 無(wú)尿指每日尿量少于 50ml。 完全無(wú)尿者應(yīng)考慮有尿路梗阻。少尿型的病程可分為三期：少尿期、多尿期、功能恢復(fù)期。 1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內(nèi)即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。少尿期尿量小于 400 ml， 平均每日尿量約在 150ml， 但在開(kāi)始的 1～ 2天，可能低于此值。這時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率驟然下降，體內(nèi)水、電解質(zhì)、有機(jī)酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現(xiàn)如下。 （ 1）尿毒癥： 患者食欲不振、
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