【正文】 。這時由于腎小球濾過率驟然下降，體內(nèi)水、電解質(zhì)、有機酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現(xiàn)如下。 完全無尿者應(yīng)考慮有尿路梗阻。 四、臨床表現(xiàn) ? 先驅(qū)癥狀可歷數(shù)小時或 1～ 2天后出現(xiàn)典型的急性腎衰表現(xiàn)。少尿期后，腎小管功能逐漸恢復(fù)，但遠較腎小球濾過功能恢復(fù)為慢。 原尿經(jīng)腎小管和集合管后， 99％的水被回吸收，僅有 1％水排出，故每 24h排尿量為144000ml 1％＝ 1440ml（ 每日約排尿 1500ml）。 （ 三）急性間質(zhì)性炎癥型 由細菌及其他感染和由藥物過敏因素引起的急性腎衰大都屬于此型。中毒型病變之腎小管上皮細胞壞死一般僅傷害上皮細胞本身，小管基底膜仍完整，壞死發(fā)生 3～ 4天后，可見上皮細胞再生。病變嚴重則出現(xiàn)細胞壞死，一般呈灶性壞死，在壞死區(qū)周圍有中性和嗜酸粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤；腎小管管腔擴張，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可見色素管型。 （ 4）膀胱鏡檢查及輸尿管插管：直接可靠為其特點，但可造成逆行感染而使病情加重，故應(yīng)在經(jīng)過上述 (1)(3)項檢查屬于高度疑似病例后再進行本項檢查。下列檢查有助于診斷。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? （ 4） 晚期慢性腎臟疾患： 慢性腎臟疾患，在下述兩種常見的情況下，可發(fā)生急性腎衰。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? 腎臟其它器質(zhì)性損害 （ 1）腎皮質(zhì)壞死 導(dǎo)致發(fā)生急性腎小管壞死的病因均可引起腎皮質(zhì)壞死。 B、 腎中毒性損害 營養(yǎng)腎小管的血運來自出球小動脈，它管徑細，阻力大，可受毒物及各種血管活性物質(zhì)的影響，而使出球小動脈痙攣，造成近曲小管為主的壞死，而不伴有基底膜的損害，本類病情輕，預(yù)后好。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? 腎性腎衰： 腎臟有實質(zhì)性損害，又名器質(zhì)性腎衰。 （ 3）心衰或呼衰 心衰 ：急性心衰屬于泵衰，慢性心衰屬充血性心衰，因心輸出量減少，導(dǎo)致腎血流灌注不足； 呼衰 ： PaO2＜ 40mmHg或 PaCO2＞ 65mmHg均可導(dǎo)致腎小球濾過率減少。 一、分類 ? （一）、腎前性腎衰 ? 1特點： 腎臟本身無器質(zhì)性病變，故亦命名為功能性腎衰。臨床醫(yī)師若能做到診斷及時，治療合理，將可使其死亡率大幅度降低。近年來，盡管采用了包括透析療法在內(nèi)的先進措施，但綜合國內(nèi)外報導(dǎo)，其平均死亡率仍達50%左右。臨床上，對每一位病人都需要注意判斷有無腎前性因素，因為腎前性因素可發(fā)展至缺血性急性腎小管壞死 ，還可加重任何類型的實質(zhì)性急性腎衰的程度。收縮壓突然＜ 80mmHg或因外周血管阻力增加，收縮壓迅速升至 180mmHg以上，超過腎臟的調(diào)節(jié)負荷，均可導(dǎo)致腎小球濾過率（ GFR） 減少。當(dāng)其病因不能去除且持續(xù)作用時，由于腎臟長期缺血或毒素刺激，就可發(fā)生腎實質(zhì)性損害而由腎前性發(fā)展成腎性腎衰。 （ 1）發(fā)生急性腎小管壞死的基本病因是： A、 腎臟的缺血性損害 使腎臟血液供應(yīng)量不足，由于腎缺血、缺氧，使腎小管壞死，常合并腎小球基底膜的壞死，本類病變重，預(yù)后差，多見非內(nèi)科病因。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? （ 2）導(dǎo)致發(fā)生 ATN的常見病因有： A 腎毒素 ： 1）重金中毒： 如鋁、汞、砷、鎳，鉻等； 2）抗生素類 ：如氨基糖甙類、多肽類、先鋒霉素、二性霉素、四環(huán)素類，其它如萬古霉素、利福平等也具有不同程度是腎毒性； 3）磺胺類藥物 ：目前認為過敏損傷更甚于結(jié)晶體析出的阻塞； 4）其它 ：內(nèi)毒素、燒傷毒素、蕈類、毒蛇咬傷、魚膽、有機溶劑如四氯乙烯、有機汞、甲醇、副醛、有機碘造影劑、殺蟲劑、除草劑； B全身性疾病或損傷 1）手術(shù) 消化道手術(shù)后最易發(fā)生 ARF， 其原因是術(shù)中低血壓，液體丟失，手術(shù)前后感染或 /和電解質(zhì)紊亂； 2）任何原因?qū)е碌难t蛋白尿、肌紅蛋白尿： ① 溶血性疾?。喝缯`型輸血、自身溶血性貧血；② 肌肉損傷：創(chuàng)傷、擠壓傷、中暑； 3）感染 ARF約 1/5的患者與感染密切相關(guān)，多數(shù)為 G－ 菌敗血癥，少數(shù)為 G＋ 感染（如金葡敗血癥），此外，重癥流行性出血熱患者幾乎都有 ARF； 4） 持續(xù)嚴重的乳酸血癥 ； 5）妊娠并發(fā)癥 如中斷妊娠繼發(fā)感染，前置胎盤，嚴重的妊娠毒血癥等。 （ 2）腎小球破壞為主的病變 1）鏈球菌感染后的急性腎炎； 2）特發(fā)性腎小球腎炎； 3）血清病性腎小球腎炎； 4）急進型腎小球腎炎； （ 3）急性泌尿系感染 單純急性腎盂腎炎很少發(fā)生 ARF， 若合并尿路梗阻、結(jié)石或腎乳頭壞死則易發(fā)生 ARF。 亦稱為梗阻性腎衰，其最大特點為：突然出現(xiàn)滴尿皆無，或無尿與多尿交替出現(xiàn)及腎區(qū)絞痛，病因多為雙腎結(jié)石、腫瘤、梗阻，時間超過兩周，?？梢蚍瓷湫阅I小動脈痙攣所致的缺血或 /和腎盂積水所致的反壓性腎損害而發(fā)展為腎性腎衰。 （ 3）腎圖檢查：安全方便為其特點，但應(yīng)先行 X線平片檢查做好腎臟定位，以免出現(xiàn)假陽性。 （一） 缺血型 在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰早期，腎小球常無變化，近曲小管有空泡變性，其后小管上皮細胞纖毛脫落。 二、病理變化 ? （二）中毒型 腎毒性物質(zhì)進入人體時，由于血液中毒性物質(zhì)經(jīng)腎小球濾過到達腎小管后，首先抵達近曲小管，經(jīng)濃縮后毒性增加，引起上皮細胞損傷，故腎小管細胞壞死主要在近曲小管。壞死的腎小管上皮細胞通常在 1周左右開始再生，2周左右復(fù)原。 三、病理生理 ? 正常腎小球濾過率為 100ml/min， 即每分鐘由腎小球濾出 100ml的原