【正文】 /9/2024,心衰,20,臨床表現(xiàn),舒張功能不全性心衰： 定義：指心室舒張期充盈異常，致使肺或/和體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。 舒張功能異常指等容舒張期延長(zhǎng)，負(fù)壓下降率（dp/dt) 減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)性下降。 心臟收縮(shōu suō)功能基本正常。 臨床表現(xiàn)：氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難。,第二十頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,21,Killip分級(jí)(fēn j237。),AMI治療中左室功能不全程度的臨床評(píng)價(jià) Ⅰ級(jí)——無心衰。無心功能失代償?shù)恼飨螅?Ⅱ級(jí)——心衰。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺羅音、S3奔馬律和肺靜脈高壓。一半以上肺野可聞及濕羅音。 Ⅲ級(jí)——嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)心衰。滿肺野可聞及濕羅音。 Ⅳ級(jí)——心源性休克。包括低血壓（SBP≤90mmHg）、外周血管收縮的征象如少尿、紫紺、出汗。,第二十一頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,22,Forrester分級(jí)(fēn j237。),組織(zǔzhī)灌注,心臟(xīnz224。ng)指數(shù)：2.2l/min/m2,正常,低容量,肺淤血：PCWP≥18mmHg,肺水腫,利尿劑 血管擴(kuò)張劑,血壓正常：血管擴(kuò)張劑 血壓降低：正性肌力藥或血管收縮劑,第二十二頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,23,慢性心衰急性失代償(d224。i ch225。nɡ)的評(píng)價(jià),干而暖,濕而暖,干而冷,濕而冷,組織(zǔzhī)灌注,肺淤血(yūxu232。),臨床分級(jí),第二十三頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,24,心衰的監(jiān)護(hù)(jiānh249。),注意觀察病人情緒改變，尤其在探視后。 觀察各種檢查，進(jìn)餐(j236。n cān)，可排大小便后，病人心率，呼吸，血壓變化。 盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜休息。 準(zhǔn)確記錄病人液體出入量，控制病人進(jìn)餐，飲水量。 根據(jù)病情需要，控制各種液體的輸入量和輸入速度。 必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。,第二十四頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,25,診斷(zhěndu224。n)原則,臨床(l237。n chu225。nɡ)評(píng)估 病史 ECG X線 氧飽和度 CRP、電解質(zhì)、肌酐 BNP/NTproBNP、肌鈣蛋白 所有病人均需盡快行超聲心動(dòng)圖檢查,第二十五頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,26,Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial infarction, PCWP (mm Hg) CI (L/min/m2) Inhospital mortality rate (%) I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 2.2 51 Adapted from Forrester et al (6),第二十六頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,27,心衰治療(zh236。li225。o)原則,減輕心臟前，后負(fù)荷； 減少血容量(r243。ngli224。ng)； 增加心臟排血量； 減輕肺淤血； 改善肺通氣。,第二十七頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,28,懷疑(hu225。iy237。)急性心衰,癥狀(zh232。ngzhu224。ng)、體征評(píng)價(jià),心臟病史 ECG/BNP/X線,超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)(p237。ngji224。)心功能,心衰,分型、分級(jí),考慮其他診斷,可選檢查，造影、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,正常,正常,異常,異常,第二十八頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,29,左室功能(gōngn233。ng)評(píng)價(jià),左室收縮(shōu suō)功能不全,第二十九頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,30,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。),血常規(guī) 血小板計(jì)數(shù) 肌酐/尿素(ni224。o s249。) 電解質(zhì) 血糖 心肌酶（CKMB） 動(dòng)脈血?dú)?C反應(yīng)蛋白 D二聚體 轉(zhuǎn)氨酶 尿液分析 BNP或NTproBNP INR,常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 常規(guī) 可選 可選 可選 應(yīng)用(y236。ngy242。ng)抗凝或嚴(yán)重心衰時(shí),第三十頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,31,治療(zh236。li225。o)目標(biāo),心衰治療的目標(biāo)為減輕癥狀并改善預(yù)后； 治療策略(c232。l252。232。)應(yīng)基于臨床、實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn),第三十一頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,32,急性(j237。x236。ng)心衰治療目標(biāo),臨床 ↓癥狀（呼吸困難或/及乏力） ↓體征 ↓體重(tǐzh242。ng) ↑尿量 ↑氧合 實(shí)驗(yàn)室 血清電解質(zhì)恢復(fù)正常 ↓BUN ↓血漿BNP 血糖恢復(fù)正常,血流動(dòng)力學(xué) ↓PCWP降至18mmHg ↑CO或/和SV 預(yù)后 ↓ICU住院時(shí)間(sh237。jiān) ↓住院時(shí)間 ↑至再次住院時(shí)間 ↓死亡率 耐受性 拒絕治療率低 不良反應(yīng)發(fā)生率低,第三十二頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,33,初始(chū shǐ)治療,根據(jù)個(gè)體情況選擇檢查和治療 如發(fā)生(fāshēng)危機(jī)生命的并發(fā)癥，需進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ECG和SpO建立一條靜脈通道和一條動(dòng)脈通道，均有益于病情監(jiān)測(cè),第三十三頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,34,初始(chū shǐ)治療,糾正低血氧，改善心輸出量、腎灌注和排鈉排尿 必要時(shí)行血濾或透析 主動(dòng)脈球囊反搏、輔助通氣或循環(huán)輔助裝置可作為等待心臟移植的過渡期的臨時(shí)(l237。n sh237。)措施,第三十四頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,35,初始(chū shǐ)治療,面罩或呼吸機(jī)(CPAP)給氧(sPO2達(dá)到95%) 嗎啡靜推（2.55mg必要時(shí)） 靜脈注射袢利尿劑 硝酸酯類或硝普鈉擴(kuò)張靜脈 嚴(yán)重急性心衰或高血壓給予正性肌力治療 如有低灌注(gu224。nzh249。)則給予補(bǔ)液 根據(jù)診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行代謝治療,第三十五頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,36,初始(chū shǐ)治療,伴有急性(j237。x236。ng)冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管機(jī)械性異常者需進(jìn)行冠脈造影和導(dǎo)管檢查，以利于PCI或手術(shù)等治療措施,第三十六頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,37,AHF的治療(zh236。li225。o) 護(hù)理原則,急性(j237。x236。ng)心衰,最后(zu236。h242。u)診斷,即刻復(fù)蘇,診斷流程,有胸悶或胸痛的病人,治療,動(dòng)脈氧飽和度95%,正常心率和心律,如生命垂危應(yīng)給予基本生命支持,止痛或鎮(zhèn)靜,提高吸氧濃度，考慮CPVP或經(jīng)鼻正壓通氣,起搏或抗心律失常治療等,,是,否,否,否,是,是,第三十七頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,38,AHF的治療護(hù)理(h249。lǐ)原則,平均(p237。ngjūn)血壓70mmHg,必要時(shí)