【正文】 ＞ 20 ＜ 10 尿尿素氮／血尿素氮 ＞ 20 ＜ 10 尿肌酐／血肌酐 ＞ 40 ＜ 20 腎衰指數(shù)（注） ＜ 1 ＞ 2 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（注） ＜ 1 ＞ 2 注：腎衰指數(shù)＝ [尿鈉（ mmol／ L）247。血肌酐） mg／L 10] 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)＝ [（尿鈉247。（ 尿肌酐247。如嚴(yán)重休克，則有可能發(fā)生急性腎小管壞死，區(qū)別其僅為腎前性急性腎衰抑或已發(fā)生急性腎小管壞死是很重要的?，F(xiàn)將腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別歸納于表 44－ 1。 （ 1）輸入 5％葡萄糖液糖液 500ml， 1h內(nèi)輸完。 （ 2）靜滴 20％甘露醇 200ml， 15min內(nèi)滴完，觀察尿量，如不足40ml/h， 可以重復(fù)一次，如仍不足 40ml/h， 則急性腎小管壞死的診斷可能性大。 作補(bǔ)液試驗(yàn)或利尿劑試驗(yàn)時(shí)，首先應(yīng)依靠中心靜脈壓判斷血容量的高低程度。 B超聲檢查示兩腎腫大及腎盂積水，尿路平片可以確定有無(wú)不透 X線結(jié)石引起的尿路梗阻及觀察腎陰影，如腎臟陰影縮小，提示慢性萎縮性病變；腎陰影增大，則應(yīng)考慮尿路梗阻。 3．腎臟病變或腎血管病變所致的急性腎衰 （ 1）急性間質(zhì)性腎炎： 常由藥物過(guò)敏引起。病人可有發(fā)熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大、血嗜酸粒細(xì)胞增多、血 IgE增高等全身過(guò)敏表現(xiàn)。這些患者往往在少尿的同時(shí)具有全身浮腫、高血壓，尿蛋白常在＋＋以上，尿檢紅細(xì)胞甚多，或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓或中毒病史。惡性高血壓和妊高征發(fā)生急性腎衰之前往往有嚴(yán)重高血壓史，繼之突然出現(xiàn)少尿。 六、治療總則 ? （一）消除病因 治療原發(fā)病。因此，預(yù)防措施應(yīng)包括消除病因和控制發(fā)病環(huán)節(jié)。①快速補(bǔ)液試驗(yàn)后 1～ 2h內(nèi)有尿量排出，而比重在 660kPa以上，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液，直至尿量達(dá)到 40ml/h以上，尿比重降至 ～。中心靜脈壓增高至 ～ （ 8～ 10cmH2O） 之后，減慢補(bǔ)液速度。 2．解除腎血管痙攣 血管擴(kuò)張藥多巴胺（ 60～ 80mg） 或 654～ 2（ 10～ 20mg） 或罌粟堿（ 90mg） 或酚妥拉明（ 20～ 40mg） 加入 5％葡葡糖中靜滴。如血容量高時(shí)，可用速尿；但血容量低時(shí)，速尿可增加腎損害，應(yīng)在補(bǔ)足血容量后再用，血容量高時(shí)應(yīng)用甘露醇易誘發(fā)急性左心衰竭，應(yīng)慎用；血容量正常時(shí)，可速尿和甘露醇合用。 若急性腎小管壞死已經(jīng)形成，則根據(jù)病情積極治療。 1．嚴(yán)格限制入液量 必須嚴(yán)格控制液體的攝入，量出為入，防止水中毒。為判斷每日入量正確與否，下列指數(shù)可供參考：①每日測(cè)量體重，若體重每日減輕 ～ ， 表示補(bǔ)液量適宜；②血鈉保持在 130～140mmol/L；③ 水腫與血壓增高，中心靜脈壓增高，頸靜脈怒張等，表示水血癥已嚴(yán)重，應(yīng)立即糾正。胃腸道反應(yīng)輕，無(wú)高分解代謝者，可給予低蛋白，每日攝入蛋白質(zhì)量宜在 ，應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，足夠熱量，以減少負(fù)氧平衡；飲食耐受差，有惡心、嘔吐、氣脹等反應(yīng)者，則采用靜脈補(bǔ)給，每日至少給予葡萄糖 100g以上，以阻止發(fā)生酮癥；燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等高分解代謝者，應(yīng)給予高熱量（ 10464J/d以上），若進(jìn)食不足，可用全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。積極控制感染，糾正酸中毒，徹底清創(chuàng)，可減少鉀離子的釋出。 療效可維持 4～ 6h， 必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。 4．糾正酸中毒 供給足夠的熱量，控制蛋白質(zhì)攝入以減少分解代謝，預(yù)防感染可防止酸中毒的發(fā)生。碳酸氫鈉補(bǔ)充量可按下列方法之一計(jì)算：①體重（ kg） （ 38－ 測(cè)得的 CO2結(jié)合力體積％）＝碳酸氫鈉（ g）；②（ 17－ 測(cè)得的 CO2結(jié)合力 mmol/L） 體重（ kg）＝ 碳酸氫鈉（ mmol）；③ 5％ 碳酸氫鈉 5ml/（ kg 用法 ： 按公式計(jì)算的碳酸氫鈉，以 4％～ 7％溶液先輸入計(jì)算量的1／ 2量， 4～ 6h后再酌情決定補(bǔ)充與否。感染發(fā)生時(shí)宜選用無(wú)腎毒性抗生素如青霉素、紅霉素、氯林可霉素、氯霉素以及除頭孢噻啶、頭孢噻吩外的頭孢菌素等。持續(xù)性動(dòng)－靜脈血液濾過(guò)療法是近年來(lái)治療急性腎衰有嚴(yán)重水中毒、急性肺水腫、多臟器功能衰竭的新措施，脫水效果好。 六、治療總則 ? （四）多尿期治療 當(dāng) 24h尿量超過(guò) 400ml時(shí)，即可認(rèn)為開(kāi)始多尿期，表示腎實(shí)質(zhì)開(kāi)始修復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始再生，腎間質(zhì)水腫開(kāi)始消退，但并不預(yù)示脫離了危險(xiǎn)。 1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 急性腎衰患者，在利尿期以前蛋白質(zhì)的負(fù)平衡十分嚴(yán)重。故此期應(yīng)充分營(yíng)養(yǎng)，給予高糖、高維生素、高熱量飲食，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白，必需氨基酸制劑（腎安干糖漿）等。 2．水及電解質(zhì)平衡 入水量不應(yīng)按出水量加不顯性失水量來(lái)計(jì)算，否則會(huì)使多尿期延長(zhǎng)。尿量超過(guò) 2021ml/d時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。 3．防治感染 此期由于蛋白質(zhì)的負(fù)平衡，機(jī)體抵抗力差，極易遭致感染、故應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 六、治療總則 ?（五）恢復(fù)期治療 增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，以促進(jìn)機(jī)體早日恢復(fù)，應(yīng)盡量避免一切對(duì)腎臟有害的因素，如妊娠、手術(shù)、外傷及對(duì)腎臟有害的藥物。一般休息半年可恢復(fù)原有體質(zhì)，但少數(shù)患者，由于腎臟形成不可逆損害，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，則應(yīng)按慢性腎功能不全予以處理