【正文】 先驅(qū)癥狀可歷數(shù)小時(shí)或 1～ 2天后出現(xiàn)典型的急性腎衰表現(xiàn)。 原尿經(jīng)腎小管和集合管后， 99％的水被回吸收，僅有 1％水排出，故每 24h排尿量為144000ml 1％＝ 1440ml（ 每日約排尿 1500ml）。中毒型病變之腎小管上皮細(xì)胞壞死一般僅傷害上皮細(xì)胞本身，小管基底膜仍完整，壞死發(fā)生 3～ 4天后，可見(jiàn)上皮細(xì)胞再生。 （ 4）膀胱鏡檢查及輸尿管插管：直接可靠為其特點(diǎn)，但可造成逆行感染而使病情加重，故應(yīng)在經(jīng)過(guò)上述 (1)(3)項(xiàng)檢查屬于高度疑似病例后再進(jìn)行本項(xiàng)檢查。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? （ 4） 晚期慢性腎臟疾患： 慢性腎臟疾患，在下述兩種常見(jiàn)的情況下，可發(fā)生急性腎衰。 B、 腎中毒性損害 營(yíng)養(yǎng)腎小管的血運(yùn)來(lái)自出球小動(dòng)脈，它管徑細(xì)，阻力大，可受毒物及各種血管活性物質(zhì)的影響，而使出球小動(dòng)脈痙攣，造成近曲小管為主的壞死，而不伴有基底膜的損害，本類病情輕，預(yù)后好。 （ 3）心衰或呼衰 心衰 ：急性心衰屬于泵衰，慢性心衰屬充血性心衰，因心輸出量減少，導(dǎo)致腎血流灌注不足； 呼衰 ： PaO2＜ 40mmHg或 PaCO2＞ 65mmHg均可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減少。臨床醫(yī)師若能做到診斷及時(shí)，治療合理，將可使其死亡率大幅度降低。臨床上，對(duì)每一位病人都需要注意判斷有無(wú)腎前性因素，因?yàn)槟I前性因素可發(fā)展至缺血性急性腎小管壞死 ，還可加重任何類型的實(shí)質(zhì)性急性腎衰的程度。當(dāng)其病因不能去除且持續(xù)作用時(shí)，由于腎臟長(zhǎng)期缺血或毒素刺激，就可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)性損害而由腎前性發(fā)展成腎性腎衰。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? （ 2）導(dǎo)致發(fā)生 ATN的常見(jiàn)病因有： A 腎毒素 ： 1）重金中毒： 如鋁、汞、砷、鎳，鉻等； 2）抗生素類 ：如氨基糖甙類、多肽類、先鋒霉素、二性霉素、四環(huán)素類，其它如萬(wàn)古霉素、利福平等也具有不同程度是腎毒性； 3）磺胺類藥物 ：目前認(rèn)為過(guò)敏損傷更甚于結(jié)晶體析出的阻塞； 4）其它 ：內(nèi)毒素、燒傷毒素、蕈類、毒蛇咬傷、魚(yú)膽、有機(jī)溶劑如四氯乙烯、有機(jī)汞、甲醇、副醛、有機(jī)碘造影劑、殺蟲(chóng)劑、除草劑； B全身性疾病或損傷 1）手術(shù) 消化道手術(shù)后最易發(fā)生 ARF， 其原因是術(shù)中低血壓，液體丟失，手術(shù)前后感染或 /和電解質(zhì)紊亂； 2）任何原因?qū)е碌难t蛋白尿、肌紅蛋白尿： ① 溶血性疾?。喝缯`型輸血、自身溶血性貧血；② 肌肉損傷：創(chuàng)傷、擠壓傷、中暑； 3）感染 ARF約 1/5的患者與感染密切相關(guān)，多數(shù)為 G－ 菌敗血癥，少數(shù)為 G＋ 感染（如金葡敗血癥），此外，重癥流行性出血熱患者幾乎都有 ARF； 4） 持續(xù)嚴(yán)重的乳酸血癥 ； 5）妊娠并發(fā)癥 如中斷妊娠繼發(fā)感染，前置胎盤，嚴(yán)重的妊娠毒血癥等。 亦稱為梗阻性腎衰，其最大特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)滴尿皆無(wú)，或無(wú)尿與多尿交替出現(xiàn)及腎區(qū)絞痛，病因多為雙腎結(jié)石、腫瘤、梗阻，時(shí)間超過(guò)兩周，?？梢蚍瓷湫阅I小動(dòng)脈痙攣所致的缺血或 /和腎盂積水所致的反壓性腎損害而發(fā)展為腎性腎衰。 （一） 缺血型 在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰早期，腎小球常無(wú)變化，近曲小管有空泡變性，其后小管上皮細(xì)胞纖毛脫落。壞死的腎小管上皮細(xì)胞通常在 1周左右開(kāi)始再生，2周左右復(fù)原。 ? 由于腎小管濃縮功能減退，使尿比重降低，尿滲透壓降低。少尿指每日尿量少于 400ml， 無(wú)尿指每日尿量少于 50ml。尿量少，呈酸性，尿比重低，常固定于 ～ 。血尿素氮、肌酐、鉀、磷、鎂離子增加。低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)力、淡漠、嗜睡、視力模糊、抽搦、暈厥和昏迷。 少尿期可長(zhǎng)可短，短者只持續(xù)幾小時(shí)，亦有長(zhǎng)達(dá)數(shù)周者，一般持續(xù) 1～ 2周。當(dāng)血尿素氮降到正常時(shí)，也只是意味著 30％的腎功能得以恢復(fù)。 四、臨床表現(xiàn) ?（一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 ? 3．恢復(fù)期 由于大量損耗，患者多軟弱無(wú)力、消瘦、肌肉萎縮，多于半年內(nèi)體力恢復(fù)。因小球?yàn)V過(guò)液不能被小管大量回吸收，結(jié)果尿量反而增多或接近正常。因?yàn)樯鲜黾不寂c急性腎小管壞死有相似的臨床表現(xiàn)，都由急驟的腎功能衰竭引起。（ 尿肌酐247。 （ 2）靜滴 20％甘露醇 200ml， 15min內(nèi)滴完，觀察尿量，如不足40ml/h， 可以重復(fù)一次，如仍不足 40ml/h， 則急性腎小管壞死的診斷可能性大。病人可有發(fā)熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大、血嗜酸粒細(xì)胞增多、血 IgE增高等全身過(guò)敏表現(xiàn)。因此，預(yù)防措施應(yīng)包括消除病因和控制發(fā)病環(huán)節(jié)。如血容量高時(shí)，可用速尿；但血容量低時(shí)，速尿可增加腎損害，應(yīng)在補(bǔ)足血容量后再用，血容量高時(shí)應(yīng)用甘露醇易誘發(fā)急性左心衰竭，應(yīng)慎用；血容量正常時(shí)，可速尿和甘露醇合用。胃腸道反應(yīng)輕，無(wú)高分解代謝者，可給予低蛋白，每日攝入蛋白質(zhì)量宜在 ，應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，足夠熱量，以減少負(fù)氧平衡；飲食耐受差，有惡心、嘔吐、氣脹等反應(yīng)者，則采用靜脈補(bǔ)給，每日至少給予葡萄糖 100g以上，以阻止發(fā)生酮癥；燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等高分解代謝者，應(yīng)給予高熱量（ 10464J/d以上），若進(jìn)食不足，可用全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。碳酸氫鈉補(bǔ)充量可按下列方法之一計(jì)算：①體重（ kg） （ 38－ 測(cè)得的 CO2結(jié)合力體積％）＝碳酸氫鈉（ g）；②（ 17－ 測(cè)得的 CO2結(jié)合力 mmol/L） 體重（ kg）＝ 碳酸氫鈉（ mmol）；③ 5％ 碳酸氫鈉 5ml/（ kg 六、治療總則 ? （四）多尿期治療 當(dāng) 24h尿量超過(guò) 400ml時(shí)，即可認(rèn)為開(kāi)始多尿期，表示腎實(shí)質(zhì)開(kāi)始修復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始再生，腎間質(zhì)水腫開(kāi)始消退，但并不預(yù)示脫離了危險(xiǎn)。尿量超過(guò) 2021ml/d時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽