急性腎功能衰竭ppt課件-wenkub
2022-11-18 21:24:56 本頁面
【正文】 盂造影，或使用了具有腎毒性抗生素、脫水劑等； 4）糖尿病腎病：常因腹水、靜脈腎盂造影而誘發(fā) ARF； 5） 腎移植排斥反應(yīng)：異體腎、來自尸體者更為多見。值得注意的是本癥半數(shù)以上由病理產(chǎn)科引起，有以下特點： 1）少尿期長，可出現(xiàn)酷似腎后性腎衰的 “ 真性無尿 ” ，即滴尿皆無。多見于毒物作用、細菌病毒感染等內(nèi)科疾病。 1急性腎小管壞死 （簡稱 ATN） 但這一詞不能全面反映腎實質(zhì)損害的實質(zhì)。 3 腎前性腎衰處理要點 治療不是針對腎臟本身，而是針對心肺功能，血液動力學障礙引起的腎臟血流灌注不足。 2病因： （ 1）有效循環(huán)血容量減少： 常見胃腸液丟失、大量利尿、大量失血、血管擴張劑的應(yīng)用，革蘭氏陰性桿菌（ G） 敗血癥，水分大量或急劇地在第三體腔（血管、細胞以外的組織間隙）潴留。 一、分類 ? 傳統(tǒng)的病因分類將急性腎衰分為三大類： ? 腎前性 ? 腎性 ? 腎后性 ? 這一分類方法沿用至今，因為它對診斷思路有益。中醫(yī)急診學 急性腎功能衰竭 概 述 ? 急性腎功能衰竭為臨床多種危重病常見的嚴重并發(fā)癥，亦為臨床醫(yī)生常遇到的十分棘手的課題。 一、分類 ?（一）、腎前性腎衰 指循環(huán)血容量的真正減少，使腎血流量急驟下降，或心排量降低導(dǎo)致腎循環(huán)不良。 （ 2）血壓改變： 正常腎臟對于血壓改變導(dǎo)致的腎臟血流灌注異常有一定的調(diào)節(jié)作用，但這種作用局限在收縮壓為 80180mmHg之間。另外，腎前性腎衰常是腎性腎衰的前奏，如失水、休克、感染、創(chuàng)傷等引起循環(huán)障礙，多數(shù)是造成腎小球濾過率下降，發(fā)生腎前性腎衰。更客觀地說 ,ATN是急性腎衰最常見最重要的一種類型，本講義以此型為例重點講解。 但腎臟的缺血和中毒有時難以截然分開，彼此常相互作用，常同時并存，如中毒型也可反射性地使腎血管痙攣造成缺血，缺血型也可出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物的堆積。 2）其預(yù)后與壞死的范圍有關(guān)，如腎皮質(zhì)壞死廣泛，即使幸免在少尿期死亡，在病后的 1－ 2年內(nèi)，也會因惡性高血壓和腎功能減退而促使死亡，是急性腎衰中最嚴重的類型。 一、分類 （三）、 腎后性腎衰 ? 腎后性腎衰 :系指腎臟平面以下尿路梗阻而引起的 ARF。 （ 2） X線檢查：平片了解腎臟陰影是否增大，有無結(jié)石或鈣斑；靜脈腎盂造影了解有無腎像延遲顯影及尿路梗阻。組織學檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。由于腎小管管壁基底膜斷裂，故上皮細胞再生復(fù)原較慢。腎間質(zhì)有水腫及炎性細胞浸潤，后者常累及血管，但腎小球則保持完整，不受毒物影響。腎小球、腎小管一般無改變，當炎癥消退，腎臟可恢復(fù)正?；驓埩糸g質(zhì)纖維化。 由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由 99％降至 80％， 20％水排出，故 24h尿量為1440ml ＝ 288ml（ 即少尿期） 。 非少尿型急性腎衰與少尿型急性腎衰無本質(zhì)區(qū)別，但腎小管病變較輕，腎小球濾過功能亦較好，腎小球濾過率可達 4ml/min以上，故每日濾出原尿為 4ml 60 24＝ 5760ml， 如此時腎小管水回吸收降至 85％，則24小時尿量為 5760ml ＝ 864ml， 故不表現(xiàn)為少尿。 （一）少尿 無尿型急性腎衰 占大多數(shù) 。 1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內(nèi)即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。 （ 2）實驗室檢查 ： 尿的檢查十分重要。由于腎小管對鈉的回吸收功能受損，故尿鈉的濃度較正常高（＞30mmol/L）。血常規(guī)檢查因原發(fā)病而異，一般白細胞輕度增多，常有輕、中度貧血，血沉增快。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 3）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： ①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因。③低鈉血癥：急性腎衰時常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。脂肪大量分解產(chǎn)生很多酮體，因此酸中毒出現(xiàn)較早，可在氮質(zhì)血癥顯著升高前即已明顯。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因之一。少尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。當腎小球濾過率增加時，這些指標可迅速下降，但不是很快地恢復(fù)到正常水平。多尿期 4～ 5天后，由于大量水分、鉀、鈉的丟失，患者可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉癥。約有 1/4患者死于多尿期。約有 2/3的患者在一年或更長時間內(nèi)，腎小球濾過率低于正常的 20％～ 40％，許多患者腎小管濃縮功能受損。 四、臨床表現(xiàn) ? （二） 非少尿型急性腎衰 ? 非少尿型急性腎衰 :此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠較腎小球濾過率降低為甚。近來發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者尿量超過 400ml/d者占 30％～ 60％。 （二）鑒別診斷 面對一個急性腎衰綜合征的病人，必須排除腎前性、腎后性和其他腎實質(zhì)性（如腎臟血管性疾患、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎）急性腎衰，才能診斷為急性腎小管壞死。 五、診斷和鑒別診斷 ? 表 1 腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別診斷 項 目 腎前性急性腎衰 急性腎小管壞死 尿 比 重 ＞ ＜ ? 尿 蛋 白 177。血鈉）（ mmol／ L）247。因為在治療上，前者要補充血容量而需大量補液，
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