【正文】 尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無尿型急性腎衰 ? （ 3）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： ①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因。 1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內(nèi)即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。腎小球、腎小管一般無改變，當(dāng)炎癥消退，腎臟可恢復(fù)正?；驓埩糸g質(zhì)纖維化。 （ 2） X線檢查：平片了解腎臟陰影是否增大，有無結(jié)石或鈣斑；靜脈腎盂造影了解有無腎像延遲顯影及尿路梗阻。更客觀地說 ,ATN是急性腎衰最常見最重要的一種類型，本講義以此型為例重點(diǎn)講解。中醫(yī)急診學(xué) 急性腎功能衰竭 概 述 ? 急性腎功能衰竭為臨床多種危重病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦為臨床醫(yī)生常遇到的十分棘手的課題。 1急性腎小管壞死 （簡稱 ATN） 但這一詞不能全面反映腎實(shí)質(zhì)損害的實(shí)質(zhì)。 （ 1）超聲波檢查：探查腎區(qū)有無積水及液平面。腎臟增大，腎間質(zhì)明顯水腫，有細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。少尿型的病程可分為三期：少尿期、多尿期、功能恢復(fù)期。 B超示腎臟增大或正常大小。少尿期長者預(yù)后差，多尿期亦長；少尿期短者預(yù)后好，多尿期亦短。絕大多數(shù)病人最終能恢復(fù)到正常健康人水平。故必須作好鑒別診斷。 作補(bǔ)液試驗(yàn)或利尿劑試驗(yàn)時(shí)，首先應(yīng)依靠中心靜脈壓判斷血容量的高低程度。①快速補(bǔ)液試驗(yàn)后 1～ 2h內(nèi)有尿量排出，而比重在 660kPa以上，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液，直至尿量達(dá)到 40ml/h以上，尿比重降至 ～。積極控制感染，糾正酸中毒，徹底清創(chuàng)，可減少鉀離子的釋出。 1．加強(qiáng)營養(yǎng) 急性腎衰患者，在利尿期以前蛋白質(zhì)的負(fù)平衡十分嚴(yán)重。一般休息半年可恢復(fù)原有體質(zhì)，但少數(shù)患者，由于腎臟形成不可逆損害，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，則應(yīng)按慢性腎功能不全予以處理。持續(xù)性動(dòng)－靜脈血液濾過療法是近年來治療急性腎衰有嚴(yán)重水中毒、急性肺水腫、多臟器功能衰竭的新措施，脫水效果好。為判斷每日入量正確與否，下列指數(shù)可供參考：①每日測(cè)量體重，若體重每日減輕 ～ ， 表示補(bǔ)液量適宜；②血鈉保持在 130～140mmol/L；③ 水腫與血壓增高，中心靜脈壓增高，頸靜脈怒張等，表示水血癥已嚴(yán)重，應(yīng)立即糾正。 六、治療總則 ? （一）消除病因 治療原發(fā)病。 （ 1）輸入 5％葡萄糖液糖液 500ml， 1h內(nèi)輸完。 五、診斷和鑒別診斷 ? （一）診斷條件 ①有引起急性腎小管壞死的病因；②突然出現(xiàn)少尿或無尿（部分為非少尿型）；③尿檢異常，尿蛋白＋＋～＋＋＋，鏡檢有紅、白細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞管型及（或）粗大管型，尿比重低，等滲尿，尿鈉含量增加；④血尿素氮、肌酐逐日升高，每日血尿素氮升高＞ ， 肌酐＞ ；⑤ 有尿毒癥癥狀；⑥ B超聲顯示腎臟體積增大或呈正常大小；⑦腎活檢，凡診斷不明均應(yīng)作腎活檢以明確診斷，決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。心電圖出現(xiàn)典型的低血鉀表現(xiàn)， Q－ T間期延長， T波平坦、倒置或增寬，有 U波出現(xiàn)，可引起心律失常，甚至停搏導(dǎo)致死亡。大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡，給病人過多的液體引起的。尿中肌酐的濃度亦降低。按尿量可分為兩型：少尿－無尿型和多尿型。壞死的上皮細(xì)胞脫落，阻塞小管腔，病人發(fā)生少尿甚至無尿。 1）功能單位突然減少到臨界水平以下同時(shí)出現(xiàn)少尿； 2）一種急性并發(fā)癥使腎功能惡化：如細(xì)胞外液減少，尿路梗阻等； （ 5）其它病因?qū)е碌哪I損害 1）嚴(yán)重高鈣血癥：特征為在 BUN遞增時(shí)伴有多尿，偶爾在血鈣極度升高時(shí)，可以出現(xiàn)少尿型腎衰，但很少出現(xiàn)無尿； 2）高尿酸血癥：尿酸沉積在腎小管及腎乳頭引起腎內(nèi)梗阻； 3）多發(fā)性骨髓瘤：其發(fā)病率約為 7%，其誘因多為高鈣血癥及靜脈腎盂造影，或使用了具有腎毒性抗生素、脫水劑等； 4）糖尿病腎?。撼Ｒ蚋顾?、靜脈腎盂造影而誘發(fā) ARF； 5） 腎移植排斥反應(yīng)：異體腎、來自尸體者更為多見。 3 腎前性腎衰處理要點(diǎn) 治療不是針對(duì)腎臟本身，而是針對(duì)心肺功能，血液動(dòng)力學(xué)障礙引起的腎臟血流灌注不足。 一、分類 ?（一）、腎前性腎衰 指循環(huán)血容量的真正減少，使腎血流量急驟下降，或心排量降低導(dǎo)致腎循環(huán)不良。 但腎臟的缺血和中毒有時(shí)難以截然分開，彼此常相互作用，常同時(shí)并存，如中毒型也可反射性地使腎血管痙攣造成缺血，缺血型也可出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物的堆積。組織學(xué)檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。 由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由 99％降至 80％， 20％水排出，故 24h尿量為1440ml ＝ 288ml（ 即少尿期） 。 （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 尿的檢查十分重要。③低鈉血癥：急性腎衰時(shí)常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。當(dāng)腎小球?yàn)V過率增加時(shí)，這些指標(biāo)可迅速下降，但不是很快地恢復(fù)到正常水平。 四、臨床表現(xiàn) ? （二） 非少尿型急性腎衰 ? 非少尿型急性腎衰 :此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過率降低為甚。血鈉）（ mmol／ L）247。尿中出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣瑞氏染色可見嗜酸粒細(xì)胞。 六、治療總則 ?（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)理的主要環(huán)節(jié) ? 3．解除腎小管阻塞 20％甘露醇 100～ 200ml靜滴，速尿 40～ 100mg， 每 4～ 6h一次靜滴，可有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。一般認(rèn)為，只有當(dāng)嚴(yán)重酸中毒出現(xiàn)明顯癥狀，即二氧化碳（ CO2） 結(jié)合力降至 38容積％（或17mmol/L） 時(shí)