急性腎功能衰竭ppt課件(已修改)
2024-11-15 21:24 本頁(yè)面
【正文】 中醫(yī)急診學(xué) 急性腎功能衰竭 概 述 ? 急性腎功能衰竭為臨床多種危重病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦為臨床醫(yī)生常遇到的十分棘手的課題。近年來(lái)，盡管采用了包括透析療法在內(nèi)的先進(jìn)措施，但綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)，其平均死亡率仍達(dá)50%左右。臨床醫(yī)師若能做到診斷及時(shí)，治療合理，將可使其死亡率大幅度降低。 一、分類(lèi) ? 傳統(tǒng)的病因分類(lèi)將急性腎衰分為三大類(lèi)： ? 腎前性 ? 腎性 ? 腎后性 ? 這一分類(lèi)方法沿用至今，因?yàn)樗鼘?duì)診斷思路有益。 一、分類(lèi) ?（一）、腎前性腎衰 指循環(huán)血容量的真正減少，使腎血流量急驟下降，或心排量降低導(dǎo)致腎循環(huán)不良。臨床上，對(duì)每一位病人都需要注意判斷有無(wú)腎前性因素，因?yàn)槟I前性因素可發(fā)展至缺血性急性腎小管壞死 ，還可加重任何類(lèi)型的實(shí)質(zhì)性急性腎衰的程度。 一、分類(lèi) ? （一）、腎前性腎衰 ? 1特點(diǎn)： 腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，故亦命名為功能性腎衰。 2病因： （ 1）有效循環(huán)血容量減少： 常見(jiàn)胃腸液丟失、大量利尿、大量失血、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，革蘭氏陰性桿菌（ G） 敗血癥，水分大量或急劇地在第三體腔（血管、細(xì)胞以外的組織間隙）潴留。 （ 2）血壓改變： 正常腎臟對(duì)于血壓改變導(dǎo)致的腎臟血流灌注異常有一定的調(diào)節(jié)作用，但這種作用局限在收縮壓為 80180mmHg之間。收縮壓突然＜ 80mmHg或因外周血管阻力增加，收縮壓迅速升至 180mmHg以上，超過(guò)腎臟的調(diào)節(jié)負(fù)荷，均可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（ GFR） 減少。 （ 3）心衰或呼衰 心衰 ：急性心衰屬于泵衰，慢性心衰屬充血性心衰，因心輸出量減少，導(dǎo)致腎血流灌注不足； 呼衰 ： PaO2＜ 40mmHg或 PaCO2＞ 65mmHg均可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減少。 3 腎前性腎衰處理要點(diǎn) 治療不是針對(duì)腎臟本身，而是針對(duì)心肺功能，血液動(dòng)力學(xué)障礙引起的腎臟血流灌注不足。另外，腎前性腎衰常是腎性腎衰的前奏，如失水、休克、感染、創(chuàng)傷等引起循環(huán)障礙，多數(shù)是造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降，發(fā)生腎前性腎衰。當(dāng)其病因不能去除且持續(xù)作用時(shí)，由于腎臟長(zhǎng)期缺血或毒素刺激，就可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)性損害而由腎前性發(fā)展成腎性腎衰。 一、分類(lèi) （二）腎性腎衰 ? 腎性腎衰： 腎臟有實(shí)質(zhì)性損害，又名器質(zhì)性腎衰。 1急性腎小管壞死 （簡(jiǎn)稱 ATN） 但這一詞不能全面反映腎實(shí)質(zhì)損害的實(shí)質(zhì)。更客觀地說(shuō) ,ATN是急性腎衰最常見(jiàn)最重要的一種類(lèi)型，本講義以此型為例重點(diǎn)講解。 （ 1）發(fā)生急性腎小管壞死的基本病因是： A、 腎臟的缺血性損害 使腎臟血液供應(yīng)量不足，由于腎缺血、缺氧，使腎小管壞死，常合并腎小球基底膜的壞死，本類(lèi)病變重，預(yù)后差，多見(jiàn)非內(nèi)科病因。 B、 腎中毒性損害 營(yíng)養(yǎng)腎小管的血運(yùn)來(lái)自出球小動(dòng)脈，它管徑細(xì)，阻力大，可受毒物及各種血管活性物質(zhì)的影響，而使出球小動(dòng)脈痙攣，造成近曲小管為主的壞死，而不伴有基底膜的損害，本類(lèi)病情輕，預(yù)后好。多見(jiàn)于毒物作用、細(xì)菌病毒感染等內(nèi)科疾病。 但腎臟的缺血和中毒有時(shí)難以截然分開(kāi)，彼此常相互作用，常同時(shí)并存，如中毒型也可反射性地使腎血管痙攣造成缺血，缺血型也可出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物的堆積。 一、分類(lèi) （二）腎性腎衰 ? （ 2）導(dǎo)致發(fā)生 ATN的常見(jiàn)病因有： A 腎毒素 ： 1）重金中毒： 如鋁、汞、砷、鎳，鉻等； 2）抗生素類(lèi) ：如氨基糖甙類(lèi)、多肽類(lèi)、先鋒霉素、二性霉素、四環(huán)素類(lèi)，其它如萬(wàn)古霉素、利福平等也具有不同程度是腎毒性； 3）磺胺類(lèi)藥物 ：目前認(rèn)為過(guò)敏損傷更甚于結(jié)晶體析出的阻塞； 4）其它 ：內(nèi)毒素、燒傷毒素、蕈類(lèi)、毒蛇咬傷、魚(yú)膽、有機(jī)溶劑如四氯乙烯、有機(jī)汞、甲醇、副醛、有機(jī)碘造影劑、殺蟲(chóng)劑、除草劑； B全身性疾病或損傷 1）手術(shù) 消化道手術(shù)后最易發(fā)生 ARF， 其原因是術(shù)中低血壓，液體丟失，手術(shù)前后感染或 /和電解質(zhì)紊亂； 2）任何原因?qū)е碌难t蛋白尿、肌紅蛋白尿： ① 溶血性疾?。喝缯`型輸血、自身溶血性貧血；② 肌肉損傷：創(chuàng)傷、擠壓傷、中暑； 3）感染 ARF約 1/5的患者與感染密切相關(guān)，多數(shù)為 G－ 菌敗血癥，少數(shù)為 G＋ 感染（如金葡敗血癥），此外，重癥流行性出血熱患者幾乎都有 ARF； 4） 持續(xù)嚴(yán)重的乳酸血癥 ； 5）妊娠并發(fā)癥 如中斷妊娠繼發(fā)感染，前置胎盤(pán)，嚴(yán)重的妊娠毒血癥等。 一、分類(lèi) （二）腎性腎衰 ? 腎臟其它器質(zhì)性損害 （ 1）腎皮質(zhì)壞死 導(dǎo)致發(fā)生急性腎小管壞死的病因均可引起腎皮質(zhì)壞死。值得注意的是本癥半數(shù)以上由病理產(chǎn)科引起，有以下特點(diǎn)： 1）少尿期長(zhǎng)，可出現(xiàn)酷似腎后性腎衰的 “ 真性無(wú)尿 ” ，即滴尿皆無(wú)。 2）其預(yù)后與壞死的范圍有關(guān)，如腎皮質(zhì)壞死廣泛，即使幸免在少尿期死亡，在病后的 1－ 2年內(nèi)，也會(huì)因惡性高血壓和腎功能減退而促使死亡，是急性腎衰中最嚴(yán)重的類(lèi)型。 （ 2）腎小球破壞為主的病變 1）鏈球菌感染后的急性腎炎； 2）特發(fā)性腎小球腎炎； 3）血清病性腎小球腎炎； 4）急進(jìn)型腎小球腎炎； （ 3）急性泌尿系感染 單純急性腎盂腎炎很少發(fā)生 ARF， 若合并尿路梗阻、結(jié)石或腎乳頭壞死則易發(fā)生 ARF。 一、分類(lèi) （二）腎性腎衰 ? （ 4） 晚期慢性腎臟疾患： 慢性腎臟疾患，在下述兩種常見(jiàn)的情況下，可發(fā)生急
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