【文章內(nèi)容簡介】 肺動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)監(jiān)測,足夠的前負(fù)荷,足夠的心輸出量 酸中毒糾正 靜脈氧分壓60mmHg 有組織灌注良好的征象,立即重新評估,血管擴(kuò)張劑 如有容量超負(fù)荷則考慮應(yīng)用利尿劑,補(bǔ)液,考慮正性肌力藥或進(jìn)一步降低后負(fù)荷,,是,否,否,否,是,是,第三十八頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,39,侵入(qīnr249。)性監(jiān)測,侵入(qīnr249。)性血流動力學(xué)監(jiān)測有利于嚴(yán)重急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和/或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策,第三十九頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,40,有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測(jiān c232。),第四十頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,41,血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n),第四十一頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,42,特異性藥物(y224。ow249。)治療,需要基于(jīy)對每種藥物藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)及藥物潛在相互作用、副作用和毒性的了解,第四十二頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,43,利尿劑,病人一般都需要應(yīng)用利尿劑緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血 急性期常需靜脈用藥 利尿劑抵抗是常見(ch225。nɡ ji224。n)的問題,第四十三頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,44,利尿劑治療(zh236。li225。o),第四十四頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,45,第四十五頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,46,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)的處理,限制水、鈉攝入并監(jiān)測電解質(zhì) 低容量時需補(bǔ)液 增加利尿劑劑量和/或應(yīng)用頻率 合用利尿劑 袢利尿劑+雙氫克尿塞 袢利尿劑+醛固酮 袢利尿劑+美托拉宗 與利尿治療同時(t243。ngsh237。)應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺 減少ACEI和ARB用量，或只用極少量 考慮透析,第四十六頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,47,AHF伴收縮(shōu suō)功能不全,氧/CPAP 呋噻米+/血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑 臨床評價,SBP100mmHg,SBP 85100mmHg,SBP85mmHg,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、奈西立肽 ）,血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑 或左西孟旦 ）,容量負(fù)荷？ 正性肌力藥和/或多巴胺5μ/kg/min和/或去甲腎上腺素,反應(yīng)良好 口服治療—呋噻米、ACEI,反應(yīng)不好 正性肌力藥,第四十七頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,48,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑,硝酸(xiāo suān)酯類、5單硝酸(xiāo suān)鹽,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑,硝酸異山梨酯,第四十八頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,49,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑,硝普鈉,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑,左西孟旦（歐洲(ōu zhōu)醫(yī)藥評價署 不支持）,第四十九頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,50,正性肌力(jī l236。)藥,中重度心衰和伴低血壓的病人常需應(yīng)用 常有心動過速和血管(xu232。guǎn)收縮,第五十頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,51,靜脈(j236。ngm224。i)推注,滴注速度(s249。d249。),第五十一頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,52,需要手術(shù)(shǒush249。)治療的心臟異常或AHF,多支血管病變的AMI病人伴心源性休克 心梗后室間隔穿孔 游離壁破裂 瓣膜疾病的急性失代償 主動脈瘤或主動脈夾層(jiāc233。ng)破入心包,第五十二頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,53,急性二尖瓣反流，原因有： 缺血性乳頭肌斷裂 急性乳頭肌功能不全 粘液(zhān y232。)瘤腱索斷裂 心內(nèi)膜炎 外傷 急性主動脈瓣反流，原因有： 心內(nèi)膜炎 主動脈夾層 胸部閉合性創(chuàng)傷 瓦氏竇瘤破裂 慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持,第五十三頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,54,心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)的治療,心律失常常預(yù)示失代償(d224。i ch225。nɡ)的發(fā)生或加重，需積極治療,第五十四頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,55,急性(j237。x236。ng)心衰伴心律失常的治療,VF或不規(guī)律的VT 200300J除顫，無效則靜推腎上腺素1mg或血管加壓素40 IU和/或胺碘酮150300mg VT 如病情不穩(wěn)定(wěnd236。ng)則電復(fù)律。如穩(wěn)定(wěnd236。ng)則胺碘酮或利多卡因可藥物復(fù)律,第五十五頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,56,竇性心律失常或室上性心動過速： 如血流動力學(xué)穩(wěn)定則使用(shǐy242。ng)β受體阻滯劑，美托洛爾5mg緩慢靜推。腺苷可用于減慢AV傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)復(fù)折返性心動過速 房顫或房撲： 如可能先進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.51.0mg靜推，β受體阻滯劑，或胺碘酮（300mg/30min繼以50100mg/h），可用于減慢AV傳導(dǎo)。胺碘酮可在不影響血流動力學(xué)的前提下轉(zhuǎn)復(fù)。病人一般需要抗凝。,第五十六頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,57,心動過緩： 阿托品0.250.5mg靜推，總量可至12mg。 異丙腎上腺素靜推，起始劑量212μg/min。 如心動過緩持續(xù)(ch237。x249。)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。 阿托品無效的心動過緩可用氨茶堿0.250.5mg/kg彈丸注射及0.20.4mg/kg/h靜脈滴注。,第五十七頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,58,需外科處理(chǔlǐ)的情況,一些特殊情況可能(kěn233。ng)需要外科處理。 這些心臟異常必須很快發(fā)現(xiàn)。 需要IABP、LVAD或心臟移植的情況。,第五十八頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,59,超聲心動圖,EF降低(ji224。ngdī)，無機(jī)械并發(fā)癥的征象,診斷：心室肌喪失導(dǎo)致(dǎozh236。)的心源性休克,藥物(y224。ow249。)治療：考慮 IABP，機(jī)械性通氣，PCI或CABG VAD， 心臟移植,第五十九頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,60,超聲心動圖,超聲可見急性(j237。x236。ng)中度二尖瓣反流+/，可見乳頭肌斷裂,診斷(zhěndu224。n)：急性二尖瓣反流,藥物(y224。ow249。)治療,穩(wěn)定病人,冠脈造影,急診手術(shù)治療,如診斷不明確可考慮TEE，如TEE不能診斷，考慮肺動脈導(dǎo)管以除外室間隔穿孔,不穩(wěn)定病人：考慮 IABP 機(jī)械通氣 肺動脈導(dǎo)管,冠脈造影,即刻外科糾正,第六十頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,61,超聲心動圖,心包積液 填塞液可見強(qiáng)回聲(hu237。shēng) 心包填塞征象,診斷：游離(y243。ul237。)壁破裂,心包(xīnbāo)穿刺 正性肌力藥 考慮IABP,即刻手術(shù)糾正,第六十一頁，共九十三頁。,11/9/2024,心衰,62,超聲心動圖,室間隔穿孔： 位置(w232。i zhi)， 大小 Qp: Qs,診斷(zhěndu224。n)：室間隔穿孔,藥物(y224。ow249。)治療,穩(wěn)定病人,冠脈造影,急診手術(shù)治療,如診斷不明確可 肺動脈導(dǎo)管 測量血氧 RA、RV