急性腎功能衰竭ppt課件-文庫(kù)吧資料
2024-11-09 21:24本頁(yè)面
【正文】 在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。 四、臨床表現(xiàn) ? （二） 非少尿型急性腎衰 ? 非少尿型急性腎衰 :此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)率降低為甚。但經(jīng)長(zhǎng)期隨診，并未發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加。約有 2/3的患者在一年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，腎小球?yàn)V過(guò)率低于正常的 20％～ 40％，許多患者腎小管濃縮功能受損。 3～ 12個(gè)月后患者的腎功能逐漸改善。約有 1/4患者死于多尿期。腹脹腸鳴音及肌腱反射減弱。多尿期 4～ 5天后，由于大量水分、鉀、鈉的丟失，患者可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉癥。 隨著尿量的增加，患者的水腫消退，血壓、血尿素氮、肌酐及血鉀逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消除。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率增加時(shí)，這些指標(biāo)可迅速下降，但不是很快地恢復(fù)到正常水平。隨著病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通常可達(dá) 4000～ 6000ml/d。少尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。如少尿期超過(guò) 4周，則應(yīng)重新考慮急性腎小管壞死之診斷。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因之一。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 ? （ 4）水平衡失調(diào)： 在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，甚至發(fā)生高血容量綜合征（高血壓、急性心力衰竭和腦水腫）。脂肪大量分解產(chǎn)生很多酮體，因此酸中毒出現(xiàn)較早，可在氮質(zhì)血癥顯著升高前即已明顯。④酸中毒。③低鈉血癥：急性腎衰時(shí)常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。當(dāng)血鉀濃度高于 （或）心電圖示高鉀改變時(shí)，必須立即救治。 四、臨床表現(xiàn) ? （一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 ? （ 3）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： ①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見(jiàn)原因。血 pH、 二氧化碳結(jié)合力、血鈉、鈣離子降低。血常規(guī)檢查因原發(fā)病而異，一般白細(xì)胞輕度增多，常有輕、中度貧血，血沉增快。 尿尿素氮 /血尿素氮比值小于 15。由于腎小管對(duì)鈉的回吸收功能受損，故尿鈉的濃度較正常高（＞30mmol/L）。尿蛋白＋～＋＋。 （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 尿的檢查十分重要。這時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率驟然下降，體內(nèi)水、電解質(zhì)、有機(jī)酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現(xiàn)如下。 1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內(nèi)即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。 完全無(wú)尿者應(yīng)考慮有尿路梗阻。 （一）少尿 無(wú)尿型急性腎衰 占大多數(shù) 。 四、臨床表現(xiàn) ? 先驅(qū)癥狀可歷數(shù)小時(shí)或 1～ 2天后出現(xiàn)典型的急性腎衰表現(xiàn)。 非少尿型急性腎衰與少尿型急性腎衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但腎小管病變較輕，腎小球?yàn)V過(guò)功能亦較好，腎小球?yàn)V過(guò)率可達(dá) 4ml/min以上，故每日濾出原尿?yàn)?4ml 60 24＝ 5760ml， 如此時(shí)腎小管水回吸收降至 85％，則24小時(shí)尿量為 5760ml ＝ 864ml， 故不表現(xiàn)為少尿。少尿期后，腎小管功能逐漸恢復(fù)，但遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)為慢。 由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由 99％降至 80％， 20％水排出，故 24h尿量為1440ml ＝ 288ml（ 即少尿期） 。 原尿經(jīng)腎小管和集合管后， 99％的水被回吸收，僅有 1％水排出，故每 24h排尿量為144000ml 1％＝ 1440ml（ 每日約排尿 1500ml）。腎小球、腎小管一般無(wú)改變，當(dāng)炎癥消退，腎臟可恢復(fù)正?；驓埩糸g質(zhì)纖維化。 （ 三）急性間質(zhì)性炎癥型 由細(xì)菌及其他感染和由藥物過(guò)敏因素引起的急性腎衰大都屬于此型。腎間質(zhì)有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后者常累及血管，但腎小球則保持完整，不受毒物影響。中毒型病變之腎小管上皮細(xì)胞壞死一般僅傷害上皮細(xì)胞本身，小管基底膜仍完整，壞死發(fā)生 3～ 4天后，可見(jiàn)上皮細(xì)胞再生。由于腎小管管壁基底膜斷裂，故上皮細(xì)胞再生復(fù)原較慢。病變嚴(yán)重則出現(xiàn)細(xì)胞壞死，一般呈灶性壞死，在壞死區(qū)周圍有中性和嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管管腔擴(kuò)張，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可見(jiàn)色素管型。組織學(xué)檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。 （ 4）膀胱鏡檢查及輸尿管插管：直接可靠為其特點(diǎn)，但可造成逆行感染而使病情加重，故應(yīng)在經(jīng)過(guò)上述 (1)(3)項(xiàng)檢查屬于高度疑似病例后再進(jìn)行本項(xiàng)檢查。 （ 2） X線檢查：平片了解腎臟陰影是否增大，有無(wú)結(jié)石或鈣斑；靜脈腎盂造影了解有無(wú)腎像延遲顯影及尿路梗阻。下列檢查有助于診斷。 一、分類 （三）、 腎后性腎衰 ? 腎后性腎衰 :系指腎臟平面以下尿路梗阻而引起的 ARF。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? （ 4） 晚期慢性腎臟疾患： 慢性腎臟疾患，在下述兩種常見(jiàn)的情況下，可發(fā)生急性腎衰。 2）其預(yù)后與壞死的范圍有關(guān)，如腎皮質(zhì)壞死廣泛，即使幸免在少尿期死亡，在病后的 1－ 2年內(nèi)，也會(huì)因惡性高血壓和腎功能減退而促使死亡，是急性腎衰中最嚴(yán)重的類型。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? 腎臟其它器質(zhì)性損害 （ 1）腎皮質(zhì)壞死 導(dǎo)致發(fā)生急性腎小管壞死的病因均可引起腎皮質(zhì)壞死。 但腎臟的缺血和中毒有時(shí)難以截然分開(kāi)，彼此常相互作用，常同時(shí)并存，如中毒型也可反射性地使腎血管痙攣造成缺血，缺血型也可出現(xiàn)毒性代謝產(chǎn)物的堆積。 B、 腎中毒性損害 營(yíng)養(yǎng)腎小管的血運(yùn)來(lái)自出球小動(dòng)脈，它管徑細(xì)，阻力大，可受毒物及各種血管活性物質(zhì)的影響，而使出球小動(dòng)脈痙攣，造成近曲小管為主的壞死，而不伴有基底膜的損害，本類病情輕，預(yù)后好。更客觀地說(shuō) ,ATN是急性腎衰最常見(jiàn)最重要的一種類型，本講義以此型為例重點(diǎn)講解。 一、分類 （二）腎性腎衰 ? 腎性腎衰： 腎臟有實(shí)質(zhì)性損害，又名器質(zhì)性腎衰。另外，腎前性腎衰
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