【正文】 亦可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點。其特點表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如Fallot四聯(lián)癥、Eisenmenger綜合征等。一般可分為①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。【病因與分類】根據(jù)引起發(fā)紺的原因可將其作如下分類：1．血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)紺)(1)中心性發(fā)紺：此類發(fā)紺的特點表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。而嚴重貧血(Hb60g／L)時，雖SaO2明顯降低，但常不能顯示發(fā)紺。此外，假若病人吸入氧能滿足120g／L血紅蛋白氧合時，病理生理上并不缺氧。事實上，在血紅蛋白濃度正常的患者，如SaO285％時，發(fā)紺已明確可見。但臨床實踐資料表明，此說并非完全可靠，因為以正常血紅蛋白濃度150g／L計，50g／L為還原血紅蛋白時，提示已有1／3血紅蛋白不飽和。正常從肺毛細血管流經(jīng)左心至體動脈的血液，其氧飽和度為96％(19vol／dl)，而靜脈血液的氧飽和度為72％～75％(14～15vol／dl)，氧未飽和度為5～6vol／dl，在周圍循環(huán)毛細血管血液中，氧的未飽和度平均約為3．5vo1/dl。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。(熊盛道)第七節(jié)2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。5．胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等。4．胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克3．胸痛伴咯血2．胸痛伴呼吸困難【伴隨癥狀】1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。如心絞痛發(fā)作時間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長(數(shù)小時或更長)且不易緩解。 ．4．疼痛持續(xù)時間肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側放射。2．胸痛部位如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側或左頸、左側面頰部。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。4．縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。3．呼吸系統(tǒng)疾病常見的有：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。(熊盛道)第六節(jié)4．個人史須注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。 詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷的重要步驟。如青壯年大咯血多考慮肺結核、支氣管擴張等；中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿菌肺炎等。注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。 可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等?！景殡S癥狀】1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 因肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。大量咯血主要見于空洞性肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。2．咯血量40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日20年)者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。4．其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風濕性疾病(如結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。3．心血管疾病發(fā)生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型肺結核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結核較少出現(xiàn)咯血。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結石致支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。1．支氣管疾病 【病因與發(fā)生機制】 無痰 無，若咽下血液量較多時可有 酸性黑便 痰、泡沫 暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混合物 咯出 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、腸道出 膿腫、心臟病等 咯血表142 咯血與嘔血的鑒別嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細鑒別的。 （熊盛道) 第五節(jié)如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴張、肺結核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見于支氣管擴張和肺膿腫患者；伴隨有進行性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結核等。3．咳嗽伴隨癥狀 j性胸膜炎、大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的患者；雞鳴樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。 咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。如異物吸入或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管結核和支氣管腺瘤等。7．咳嗽伴有杵狀指(趾) 多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。 常見于支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。 常見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉著癥等。 見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。2．咳嗽伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。惡臭痰提示有厭氧菌感染。上述各種痰液均可帶血。膿性痰見于化膿性細菌性下呼吸道感染。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。4．痰的性質(zhì)和痰量3．咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點。長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結核。 突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。 咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。 如服用血管緊張素轉化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習慣性及心理性咳嗽等。腦炎、腦膜炎時也可出現(xiàn)咳嗽。4．中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。3．心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。當肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物、漏出物進入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。 當鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。另外，在肺淤血和肺水腫時，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。此時含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動傳向運動神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽動作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動作和發(fā)出聲音。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴散，劇烈的咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。 咳嗽與咳痰咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨床最常見的癥狀之一。 3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關系。 瓤咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等?！締栐\要點】 1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。2．局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 雜音、肝大、靜脈壓升高等(3)肝源性水腫(hepatic edema)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。 伴有其他腎病病癥，如高血壓、蛋白尿、血 軟而移動性大 發(fā)展常迅速 從眼瞼、顏面開始而延及全身 腎源性水腫腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點見表141所示。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫(腎病綜合征時為重度水腫)。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。(2)腎源性水腫(renal edema)：可見于各型腎炎和腎病。水腫為對稱性、凹陷性。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴重的全身性水腫。發(fā)生機制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。保持這種平衡的主要因素有：①毛細血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機械壓力(組織壓)；④組織液的膠體滲透壓。一般情況下，水腫這一術語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。水腫可分為全身性與局部性。 水腫水腫(edema)6．職業(yè)特點，有無化學藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。4．過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。2．有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。4．自幼有輕傷后出血不止，且有關節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。2．紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關節(jié)腔出血，且常有家族史或肝臟病史。因血管壁功能異常引起的出血特點為皮膚黏膜的瘀點、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時可有血尿。血小板減少出血的特點為同時有出血點、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴重者可導致腦出血?！九R床表現(xiàn)】皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑。(2)繼發(fā)性：嚴重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。 凝血過程較復雜，有許多凝血因子參與，任何一個凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障礙，導致皮膚黏膜出血。(3)血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥(thrombasthenia)(主要為聚集功能異常)、血小板病(thormbopathy)(主要為血小板第3因子異常)等；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。(2)血小板增多：①原